Tujuan Instruksional :
Setelah mempelajari materi ini, peserta didik keperawatan diharapkan memiliki kemampuan :
1. Memahami dan dapat melaksanakan pengkajian pada klien terminal
2. Memahami dan dapat merumuskan diagnosa keperawatan pada klien terminal
3. Memahami dan dapat menyusun rencana tindakan pada klien terminal
4. Memahami dan dapat melaksanakan evaluasi pada klien terminal

PENGKAJIAN PADA KLIEN TERMINAL
Pengkajian pada klien yang sakit terminal, meliputi :
1. Pengkajian Tingkat Kesadaran
• Closed Awareness, suatu keadaan dimana klien dan keluarga tidak sadar akan kemungkinan kematian, tidak dapat mengerti mengapa klien sakit dan mereka yakin akan sembuh.
• Mutual Pretense, suatu kondisi dimana klien, keluarga dan tenaga kesehatan telah mengetahui prognosis penyakit dalam keadaan terminal, namun mereka berusaha untuk tidak membicarakan atau menyinggung tentang penyakitnya.
• Open Awareness, suatu keadaan dimana klien dan orang sekitarnya mengetahui akan adanya kematian dan merasa tenang untuk mendiskusikannya walaupun itu dirasakan sulit, pada keadaan ini klien diberi kesempatan untuk berpartisipasi dalam menentukan saat terakhirnya.

Pengkajian yang harus dilakukan dari tingkat kesadaran ini, adalah :
- Kaji apakah klien dan keluarga sadar bahwa klien dalam keadaan terminal?
- Kaji tingkat kesadaran klien, apakah klien dan keluarga dalam tingkatan closed awareness, mutual pretense, open awareness?
- Kaji dalam tahap manakah pada proses kematian tersebut?
- Kaji support sistem klien, misalnya keluarga atau orang terdekat?
- Apakah klien masih mengekspresikan sesuatu yang belum diselesaikan, finansial, emosional, legal?
- Apakah koping yang positif pada klien?

2. Pengkajian Tanda – Tanda Klinis Menjelang Kematian
Tanda klinis menjelang kematian, adalah :
• Kehilangan tonus otot, sehingga terjadi :
- Relaksasi otot muka, sehingga dagu menjadi turun.
- Kesulitan dalam berbicara, proses menelan, hilangnya reflek menelan.
- Gerakan tubuh yang terbatas (tidak mampu bergerak).
- Penurunan kegiatan GI Tract seperti nausea, vomiting, perut kembung, konstipasi.
- Penurunan kontrol spinkter urinari dan rectal.
• Kelambatan dalam sirkulasi, berupa :
- Kemunduran dalam sensasi.
- Sianosis pada daerah ekstrimitas.
- Kulit dingin, mula-mula daerah kaki, tangan, telinga dan kemudian hidung.
• Perubahan – perubahan tanda – tanda vital berupa :
- Nadi lambat dan lemah (saat ajal nadi cepat dan kecil).
- Penurunan tekanan darah (saat ajal tekanan darah sangat rendah).
- Pernafasan cepat, dangkal, tidak teratur atau pernafasan dengan mulut.
• Gangguan sensori berupa :
- Penglihatan kabur (saat ajal pupil melebar).
- Gangguan dalam penciuman dan perabaan.




3. Pengkajian Tanda – Tanda Klinis Saat Ajal
Pupil melebar, tidak mampu bergerak, kehilangan refleks – refleks, nadi cepat dan kecil, pernafasan cheyne stokes dan ngorok, tekanan darah sangat rendah, mata dapat tertutup dan agak terbuka.

4. Pengkajian Tanda – Tanda Mati Secara Klinis
Tidak ada respon terhadap rangsangan dari luar secara total, tidak adanya gerakan dari otot khususnya pernafasan, tidak ada refleks, gambaran mendatar pada EKG.

5. Pengkajian Individu atau Anggota Keluarga Pada Saat Klien Dengan Dying
• Reaksi kehilangan, ditandai dengan dada merasa tertekan, bernafas pendek dan rasa tercekik.
• Faktor yang mempengaruhi terhadap reaksi kehilangan :
- Arti dari kehilangan yang tergantung kepada persepsi individu tentang pengalaman kehilangan.
- Umur berpengaruh terhadap tingkat pengertian dan reaksi terhadap kehilangan serta kematian.
- Kultur pada setiap suku/bangsa terhadap kehilangan berbeda-beda.
- Keyakinan spiritual, anggota keluarga dengan sakaratul maut melakukan praktek spiritual dengan tata cara yang dilakukan sesuaI dengan agama dan keyakinannya.
- Peranan seks, untuk laki-laki diharapkan kuat dan tidak memperlihatkan kesedihan dan perempauan dianggap wajar atau dibolehkan untuk mengekspresikan perasaannya atau kesedihannya (menangis) sepanjang tidak mengganggu lingkungan sekitar (menangis dengan meraung – raung atau merusak).
- Status sosial ekonomi, berpengaruh terhadap sistem penunjang, sehingga akan berpengaruh pula terhadap rekasi kehilanga akibat adanya kematian.



6. Pengkajian Terhadap Reaksi Kematian dan Kehilangan ; Berduka Cita
• Karakteristik dari duka cita :
- Individu mengalami kesedihan dan merupakan reaksi dari shock dan keyakinannya terhadap kehilangannya.
- Merasa hampa dan sedih.
- Ada rasa ketidak nyamanan, misalnya rasa tercekik dan tertekan pada daerah dada.
- Membayangkan yang telah meninggal, merasa berdosa.
- Ada kecenderungan mudah marah.
• Tingkatan dari duka cita :
- Shock dan ketidak yakinan, karena salah satu anggota keluarga akan meninggal, bahkan menolak seolah-olah masih hidup.
- Berkembangnya kesadaran akan kehilangan dengan perilaku sedih, marah pada diri sendiri atau pada orang lain.
- Pemulihan, dimana individu sudah dapat menerima dan mau mengikuti upacara keagamaan berhubungan dengan kematian.
- Mengatasi kehilangan yaitu dengan cara mengisi kegiatan sehari – hari atau berdiskusi dengan orang lain mengenai permasalahannya.
- Idealisasi, dimana individu menyesal karena kurang memperhatikan almarhum selama masih hidup dan berusaha menekan segala kejelekan dari almarhum.
- Keberhasilan, tergantung dari seberapa jauh menilai dari obyek yang hilang, tingkat ketergantungan kepada orang lain, tingkat hubungan sosial dengan orang lain dan banyaknya pengalaman kesedihan yang pernah dialami.

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI (RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN)
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan terakumulasinya sekret di tenggorokan, ditandai dengan frekuensi nafas yang cepat, kadang – kadang terdapat sianosis

Tujuan :
Pola nafas efektif
Intervensi :
- Kaji pola nafas klien.
- Observasi tanda – tanda vital setiap 1 jam (TD, nadi, respirasi).
- Lakukan suction bilamana perlu.
- Kolaborasi dalam pemberian oksigen dan obat ekspectoran.

2. Merasa kehilangan harapan hidup dan terisolasi dari lingkungan sosial berhubungan dengan kondisi sakit terminal
Tujuan :
Klien merasa tenang menghadapi sakaratul maut sehubungan dengan sakit terminal
Intervensi :
- Dengarkan dengan penuh empati setiap pertanyaan dan berikan respon jika dIbutuhkan klien dan gali perasaan klien.
- Berikan klien harapan untuk dapat bertahan hidup.
- Bantu klien menerima keadaannya sehubungan dengan ajal yang akan menjelang.
- Usahakan klien untuk dapat berkomunikasi dan selalu ada teman di dekatnya.
- Perhatikan kenyamanan fisik klien.

3. Kehilangan harga diri berhubungan dengan penurunan dan kehilangan fungsi
Tujuan :
Mempertahankan rasa aman, tenteram, percaya diri, harga diri dan martabat klien
Intervensi :
- Gali perasaan klien sehubungan dengan kehilangan.
- Perhatikan penampilan klien saat bertemu dengan orang lain.
- Bantu dan penuhi kebutuhan dasar klien antara lain hygiene, eliminasi.
- Anjurkan keluarga dan teman dekat untuk saling berkunjung dan melakukan hal – hal yang disenangi klien.
- Beri klien support dan biarkan klien memutuskan sesuatu untuk dirinya, misalnya dalam hal perawatan.
4. Depresi berhubungan dengan kesedihan tentang dirinya dalam keadaan terminal
Tujuan :
Mengurangi rasa takut, depresi dan kesepian
Intervensi :
- Bantu klien untuk mengungkapkan perasaan sedih, marah dan lain – lain.
- Perhatikan empati sebagai wujud bahwa perawat turut merasakan apa yang dirasakan klien.
- Bantu klien untuk mengidentifikasi sumber koping, misalnya dari teman dekat, keluarga ataupun keyakinan klien.
- Berikan klien waktu dan kesempatan untuk mencerminkan arti penderitaan, kematian dan sekarat.
- Gunakan sentuhan ketika klien menunjukkan tingkah laku sedih, takut ataupun depresi, yakinkan bahwa perawat selalu siap membantu.
- Lakukan hubungan interpersonal yang baik dan berkomunikasi tentag pengalaman – pengalaman klien yang menyenangkan.

5. Cemas berhubungan dengan kemungkinan sembuh yang tidak pasti, ditandai dengan klien selalu bertanya tentang penyakitnya, adakah perubahan atau tidak (fisik), raut muka klien yang cemas
Tujuan :
Klien tidak cemas lagi dan klien memiliki suatu harapan serta semangat hidup
Intervensi :
- Kaji tingkat kecemasan klien.
- Jelaskan kepada klien tentang penyakitnya.
- Tetap mitivasi (beri dukungan) kepada klien agar tidak kehilangan harapan hidup dengan tetap mengikuti dan mematuhi petunjuk perawatan dan pengobatan.
- Anjurkan kepada klien untuk tetap berserah diri kepada Tuhan.
- Datangkan seorang klien yang lain yang memiliki penyakit yang sama dengan klien.
- Ajarkan kepada klien dalam melakukan teknik distraksi, misal dengan mendengarkan musik kesukaan klien atau dengan teknik relaksasi, misal dengan menarik nafas dalam.
- Beritahukan kepada klien mengenai perkembangan penyakitnya.
- Ikut sertakan klien dalam rencana perawatan dan pengobatan.

6. Koping individu tidak efektif berhubungan dengan tidak menerima akan kematian, ditandai dengan klien yang selalu mengeluh tentang keadaan dirinya, menyalahkan Tuhan atas penyakit yang dideritanya, menghindari kontak sosial dengan keluarga/teman, marah terhadap orang lain maupun perawat
Tujuan :
Koping individu positif
Intervensi :
- Gali koping individu yang positif yang pernah dilakukan oleh klien.
- Jelaskan kepada klien bahwa setiap manusia itu pasti akan mengalami suatu kematian dan itu telah ditentukan oleh Tuhan.
- Anjurkan kepada klien untuk tetap berserah diri kepada Tuhan.
- Perawat maupun keluarga haruslah tetap mendampingi klien dan mendengarkan segala keluhan dengan rasa empati dan penuh perhatian.
- Hindari barang – barang yang mungkin dapat membahayakan klien.
- Tetap memotivasi klien agar tidak kehilangan harapan untuk hidup.
- Kaji keinginan klien mengenai harapa untuk hidup/keinginan sebelum menjelang ajal.
- Bantu klien dalam mengekspresikan perasaannya.

7. Distress spiritual berhubungan dengan kurangnya pengetahuan klien dalam melaksanakan alternatif ibadah sholat dalam keadaan sakit ditandai dengan klien merasa lemah dan tidak berdaya dalam melakukan ibadah sholat
Tujuan :
Kebutuhan spiritual dapat terpenuhi yaitu dapat melakukan sholat dalam keadaan sakit
Intervensi :
- Kaji tingkat pengetahuan klien mengenai ibadah sholat.
- Ajarkan pada klien cara sholat dalam keadaan berbaring.
- Ajarkan tata cara tayamum.
- Ajarkan kepada klien untuk berzikir.
- Datangkan seorang ahli agama.

8. Inefektif koping keluarga berhubungan dengan kehilangan
Tujuan :
Membantu individu menangani kesedihan secara efektif
Intervensi :
- Motivasi keluarga untuk menverbalisasikan perasaan – perasaan antara lain : sedih, marah dan lain – lain.
- Beri pengertian dan klarifikasi terhadap perasaan – perasaan anggota keluarga.
- Dukung keluarga untuk tetap melakukan aktivitas sehari – hari yang dapat dilakukan.
- Bantu keluarga agar mempunyai pengaharapan yang realistis.
- Berikan rasa empati dan rasa aman dan tenteram dengan cara duduk disamping keluarga, mendengarkan keluhan dengan tetap menghormati klien serta keluarga.
- Berikan kesempatan pada keluarga untuk melakukan upacara keagamaan menjelang saat – saat kematian.

Diagnosa yang Mungkin Muncul Berhubungan Dengan Penyakit :
• Gangguan Konsep Diri (peran) berhubungan dengan pathologis penyakit dan kelemahan
• Anorexia dan nausea berhubungan dengan pemberian obat kemoterapi
• Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
• Konstipasi berhubungan dengan pemberian obat penurun rasa sakit

EVALUASI
Terhadap Klien
• Klien bebas dari rasa sakit.
• Klien dapat berpartisipasi dalam perawatan dan pengobatan baik pada tahap perencanaan maupun pelaksanaannya.
• Klien dapat mengekspresikan perasaannya (marah, sedih dan kehilangan).
• Klien dapat berkomunikasi dengan keluarga, perawat dan tim kesehatan lainnya.

Terhadap keluarga
• Keluarga dapat mengekspresikan perasaannya.
• Keluarga dapat mengutarakan pengalaman – pengalaman emosionalnya.
• Keluarga dapat melakukan kegiatan yang bisa dilakukan.
• Keluarga dapat membentuk hubungan baru dengan orang lain.


DAFTAR PUSTAKA


Ali Hasan Andul Hamid (1995). “Nasehat Untuk Yang Akan Mati”, Jakarta, Gema Insani Press

Carpenito, L. J. 1998. “Buku Saku Diagnosa Keperawatan”, Ed. 6, EGC. Jakarta

Pusdiknakes Depkes RI. 1990. “Asuhan Keperawatan Pasa Pasien Yang Tidak Ada Harapan Sembuh Perawatan Pasien II”, Jilid IV. Edisi I. Pusdiknakes. Jakarta

Pusdiknakes Depkes RI. 2000. “Tindakan Keperawatan Pada Sakaratul Maut”, Jilid I Edisi 1. Pusdiknakes. Jakarta.