1. Definisi
Mual (nausea) dan muntah( emesis gravidarum) adalah gejala yang wajar dan sering terjadi pada kehamilan trimester I. Mual biasanya terjadi pada pagi hari, tetapi dapat pula timbul setiap saat dan malam hari. Gejala-gejala ini kurang lebih terjadi 6 minggu setelah hari pertama haid terakhir dan berlangsung selama kurang lebih l0 minggu. Mual dan muntah terjadi pada 60-80% primi gravida dan 40-60% multi gravida. Satu diantara seribu kehamilan, gejala-gejala ini menjadi lebih berat. perasaan mual ini disebabkan oleh karena meningkatnya kadar hormone estrogen dan HCG dalam serum. Pengaruh fisiologik kenaikan hormone ini belum jelas, mungkin karena system saraf pusat atau pengosongan lambung yang berkurang.
Pada umumnya wanita dapat menyesuaikan dengan keadaan ini, meskipun demikian gejala mual muntah yang berat dapat berlangsung sampai 4 bulan. Pekerjaan sehari-hari menjadi terganggp dan keadaan umum menjadi buruk. Keadaan inilah yang disebut hiperemesis gravidarum. Keluhan gejala dan perubahan fisiologis menentukan berat ringannya penyakit.

2. Etiologi
Penyebab hiperemesis gravidarum belum diketahui secara pasti. Tidak ada bukti bahwa penyakit ini disebabkan oleh factor toksik; juga tidak ditemukan kelainan biokimia. Perubahan-perubahaann atomic pada otalq jantung, hati dan susunan saraf, disebabkan oleh kekurangan vitamin serta zat-zat lain akibat inanisi. Beberupa factor predisposisi dan factor lain yang telah ditemukan oleh beberapa penulis sebagai berikut.
a. Factor predisposisi yang sering dikemukakan adalah primigravida, molahidatidosa dan kehamilan ganda. Frekuensi yang tinggi pada molahidatidosa dan kehamilan ganda menimbulkan dugaan bahwa factor hormone memegang peranan karena pada kedua keadaan tersebut hormone khorionik gonadotropin dibentuk berlebihan.
b. Masuknya vili khorialis dalam sirkulasi maternal dan perubahan metabolic
akibat hamil sertia resistensi yang menurun dari pihak ibu terhadap perubahan ini merupakan factor organic.
c. Alergi. Sebagai salah satu respon darijaringan ibu terhadap analg juga disebut sebagai salah satu factor organic.
d. Factor psikologik memegang peranan yang penting pada penyakit ini, rumah tangga yang retak kehilangan pekerjaan, takut terhadap kehamilan dan persalinan, takut terhadap tanggung jawab sebagai ibu, dapat menyebabkan konflik mental yang dapat memperberat mual dan muntah sebagai pelarian kesukaran hidup.
Hubungan psikologik dengan hiperemesis gravidarum belum diketahui pasti. Tidak jarang dengan memberikan suasana baru, sudah dapat membantu mengurang Frekuensi muntah.

3. Patologi
Bedah mayat pada wanita yang meninggal akibat hiperemesis gravidarum menunjukkan kelainan-kelainan pada berbagai alat dalam tubuh, yang juga dapat ditemukan pada malnutrisi oleh bermacam sebab.
1. Hati. Pada hiperemesis gravidarum tanpa komplikasi hanya ditemukan degenerasi lemak tanpa nekrosis; degenerasi lemak tersebut terletak sentrilobuler. Kelainan lemak ini nampaknya tidak menyebabkan kematian dan dianggap sebagai akibat muntah yang terus menerus. Dapat ditambahkan bahwa separuh wanita yang meninggal karena hiperemesis gravidarum menunjukkan gambaran mikroskopik hati yang normal.
2. Jantung. Jantung menjadi lebih kecil dari pada biasa dan beratnya atrofi; ini sejalan
Dengan lamanya penyakit kadang-kadang ditemukan perdarahan subendokardial.
3. Otak. Adakalanya terdapat bercak-bercak perdarahan pada otak dan kelainan seperti pada ensefalopati Wernicke dapat dijumpai (dilatasi kapiler dan perdarahan kecil-kecil di daerah korpora mamilaria ventrikel ketiga dan keempat).
4. Ginjal. Ginjal tampak pucat dan degenerasi lemak dapat ditemukan pada tubuli kontorti.

4. Patofisiologi
Ada yang menyatakan bahwa perasaan mual adalah akibat dari meningkatnya kadar estrogen, oleh karena keluhan ini terjadi pada trimester pertama. Pengaruh fisiologik hormone estrogen ini tidak jelas, mungkin bersal dari system saraf pusat atau akibat berkurangnya pengosongan lambung. Penyesuaian terjadi pada kebanyakan wanita hamil, meskipun demikian mual dan Muntah dapat berlangsung berbulan-bulan.
Hiperemesis gravidarum yang merupakan mual dan muntah pada hamil
muda bila terjadi terus menerus dapat menyebabkan dehidrasi dan tidak imbangnya elekholit dengan alkalosis hipokloremik. Belum jelas mengapa gejala-gejala ini hanya terjadi pada sebagian kecil wanita tetapi factor psikologik merupakan factor utama disamping pengaruh hormonal. Yang jelas , wanita sebelum kehamilan sudah menderita lambung spastic dengan gejala tidak suka makan dan mual, akan mengalami emesis gravidarum yang lebih berat.
Hiperemesis gravidarum ini dapat mengakibatkan cadangan karbohidrat dan lemak habis terpakai untuk keperluan energi. Karena oksidasi lemak yang tak sempurna terjadilah ketosis dengan tertimbinnya asam aseton-asetilg asam hidroksi butirik dan aseton dalam darah. Kekurangan cairan yang diminum dan kehilangan cairan karena muntah menyebabkan dehidrasi, sehingga cairan ekstraseluler dan plasma berkurang.
Natrium dan klorida darah turun, demikian pula klorida air kemih. Selain itu dehidrasi menyebabkan hemokonsentrasi, sehingga aliran darah ke jaringan berkurang. Hal ini menyebabkan jumlah zat makanan dan oksigen ke jaringan berkurang pula dan tertimbunnya zat metabolic yang toksik. Kekurangan kalium sebagai akibat dari muntah dan bertambahnya ekskresi lewat ginjal, menambah frekuensi muntah-muntah yang banyak, dapat merusak hati, dan terjadilah lingkaran setan yang sulit dipatahkan. Disamping dehdrasi dan terganggunya keseimbangan elektrolit, dapat terjadi robekan
Pada selaput lender esophagus dan lambung (Sindroma Mallory-Weiss), dengan akibat
perdarahan gastrointestinal. Pada umwnnya robekan ini ringan dan perdarahan dapat berhenti sendiri. Jarang sampai diberikan transfuse atau tindakan operatif.

5. Tanda dan gejala
Batas jelas antara mual yang masih fisiologik dalam kehamilan dengan hiperemesis gravidarum tidak ada; tetapi bila keadaan umum penderita terpengaruh, ini dianggap sebagai hiperemesis gravidarum yang menurut berat ringannya gejala dapat dibagi menjadi 3 tingkatan.
o Tingkat 1: muntah yang terus menerus yang mempengaruhi keadaan umum penderita, ibu merasa lemah, nafsu makan tidak ada, berat badan menurun, dan merasa nyeri pada epigastrium. Nadi meningkat sekitar 100 permenit tekanan darah sistolik menurun, turgor kulit berkurang, lidah kering dan mata cekung.
o Tingkat 2 : Penderita tampak lemah dan apatis, turgor kulit lebih berkurang, lidah kering dan tampak kotor, nadi kecil dan cepat suhu kadang-kadang naik dan mata sedikit ikterik. Berat badan turun dan mata menjadi cekung, tensi turun, hemokonsentrasi, oliguria dan konstipasi. Aseton dapat tercium dalam hawa pemafasan, karena mempunyai aroma yang khas dan dapat pula ditemukan dalam kencing.
o Tingkat III.Keadaan umum lebih parah, muntah berhenti, kesadaran menurun dari somnolen sampai koma, nadi kecil dan cepat; suhu meningkat dan tensi menurun. Komplikasi fatal terjadi pada susunan saraf yang dikenal sebagai ensefalopati Wernick, dengan gejala: nistagmus, diplopia dan perubahan mental. Keadaan ini adalah akibat sangat kekurangan zat makanan, termasuk vitamin B kompleks. Timbulnyai kterus menunjukkan adanya payah hati.

6. Diagnosis
Diagnosis hiperemesis gravidarum biasanya tidak sukar. Harus ditentukan Adanya kehamilan muda dan muntah yang terus menerus, sehingga mempengaruhi keadaan umum. Namun demikian harus dipikirkan kehamilan muda dengan penyakit pielonefritis, hepatitis, ulkus ventrikuli dan tumor serebri yang dapat pula memberikan gejala muntah.
Hiperemesis gravidarum yang terus menerus dapat menyebabkan kekurangan Makanan yang dapat mempengaruhi perkembangan janin, sehingga pengobatan perlu segera diberikan.

7. Pengelolaan
Pencegahan terhadap hiperemesis graviadarum perlu dilaksanakan dengan
jalan memberikan penerapan tentang kehamilan dan persalinan sebagai suatu proses yang fisiologik, memberikan keyakinan bahwa mual dan kadang-kadang muntah merupakan gejala yang fisiologik pada kehamilan muda dan akan hilang setelah kehamilan 4 bulan, menganjurkan mengubah makan sehari-hari dengan makanan dalam jumlah kecil, tetapi lebih sering. Waktu bangun pagi jangan segera turun dari tempat tidur, tetapi dianjurkan untuk makan roti kering atau biscuit dengan teh hangat. Makanan yang berminyak dan berbau lemak sebaiknya dihindarkan. Makanan dan minuman sebaiknya disajikan dalam keadaan panas atau hangat atau sangat dingin. Defekasi yang teratur hendaknya dapat dijamin, menghindarkan kekurangan karbohidrat merupakan factor yang penting, oleh karenanya dianjurkan makanan yang banyak mengandung gula.

l.Obat-obatan
Apabila dengan cara di atas keluhan dan gejala tidak berkurang maka diperlukan pengobatan. Tetapi perlu diingat untuk tidak memberikan obat yang Teratogen. Sedativ yang sering diberikan adalah Phenobarbital.V itamin yang dianjurkan adalah vitamin Bl dan 86. Antihistaminika juga dianjurkan, seperti dramamin, avomin. Pada keadaan lebih berat diberikan antiemetik seperti disiklomi hidrokhloride atau khlorpromasin. PenanganaN Hiperemesis gravidarum yang lebih berat perlu dikelola di rumah sakit.

2. Isolasi
Penderita diisolasi dalam kamar yang tenang, tetapi cerah dan peredaran udara yang baik. Catat cairan yang keluar dan masuk. Hanya dokter dan perawat yang boleh masuk ke dalam kamar penderita, sampai muntah berhenti dan penderita mau makan. Tidak diberikan makanan/minuman selama 24 jam Kadang-kadang dengan isolasi saja gejala-gejala akan berkurang atau hilang tanpa pengobatan.

3.Terapi psikologik
Perlu diyakinkan kepada penderita bahwa penyakit dapat disembuhkan, hilangkan rasa takut oleh karena kehamilan, kurangi pekerjaan serta menghilangkan Masalah dan konflik, yang kiranya dapat menjadi latar belakang penyakit ini.

4. Cairan parenteral
Berikan cairan parenteral yang cukup elektrolit, karbohidrat dan protein dengan glukosa 5o/o dalam cairan garam fisiologik sebanyak 2-3liter sehari. Bila perlu dapat ditambah kalium dan vitamin, khususnya vitamin B kompleks dan vitamin C dan bila ada kekurangan protein, dapat diberikan pula asam amino secara intravena.
Dibuat daftar control cairan yang masuk dan yang dikeluarkan. Air kencing perlu diperiksa sehari-hari terhadap protein, aseton, klorida dan bilirubin. Suhu dan nadi diperiksa setiap 4 jam dan tekanan darah 3 kali sehari. Dilakukan pemeriksaan Hematokrit pada permulaan dan seterusnya menurut keperluan. Bila selama 24 jarn penderita tidak muntah dan keadaan umum bertambah baik dan dapat dicoba untuk memberiikan minuman, dan lambat laun minuman dapat ditambah dengan makanan yang tidak cair. Dengan penanganand iatas, pada umumnya gejala-gejala akan berkurang dan keadaan akan betambah baik.

5. Penghentianke hamilan
Pada sebagian kasus keadaan tidak menjadi baih bahkan mundur. Usahakan mengadakan pemeriksaan medik dan psikiatrik bila keadaan memburuk. Delirium, kebutaan, takikardia, ikterus, anuria dan perdarahan merupakan manifestasi komplikasi organic. Dalam keadaan demikian perlu dipertimbangkan untuk mengakhiri kehamilan. Keputusan untuk melakukan abortus terapeutik sering sulit diambil, oleh karena disatu pihak tidak boleh dilakukan terlalu cepat, tetapi dilain pihak tidak boleh menunggu sampai terjadi gejala ireversibel pada organ vital.

8. Prognosis
Dengan penanganan yang baik prognosis hiperemesis gravidarum sangat memuaskan. Penyakit ini biasanya dapat membatasi diri, namun demikian pada tingkatan yang berat penyakit ini dapat mengancam jiwa ibu dan janin.

Daftar Pustaka

Cunninghamm, F. Garry. 2005. Obstetri Williom. Jakarta: EGC

Mochtar, Rustam. 1990. Sinopsis Obstetri. Jakarta: EGC

Oxorn, Harry. L990. ILMU KEBIDANAN, Fisiologi don patologi persalinan.
Jakarta: Yayasan Essentia Medica

wiknjosastro, Hanifa. 1992. Ilmu kebidanan.Jakarta: Yayasan Bina pustaka