A. DEFINISI
Kemandulan adalah ketidak mampuan sepasang suami isteri untuk mencapai kehamilan setelah selama 1 ( satu ) tahun melaksanakan hubungan seksual secara teratur dan tidak mengunakan alat kontrasepsi.
Kemandulan primer adalah istilah yang digunakan jika sepasang suami isteri sama sekali belum pernah memiliki anak. Jika sebelumnya pasangan suami isteri pernah memiliki anak ( minimal 1 kehamilan ), tetapi kehamilan berikutnya tidak berhasil dicapai, maka digunakan istilah kemandulan sekunder.

B. PENYEBAB
Sekitar 30-40% kasus disebabkan oleh faktor pria, seperti:
1. Masalah pada sperma.
Kesuburan seorang pria ditentukan oleh kemampuannya untuk menghantarkan sejumlah sperma yang normal kedalam vagina wanita.
Ada beberapa faktor yang mempengaruhhi proses tersebut sehingga bisa terjadi kemandulan:
a. Peningkatan suhu didalam testis akibat demam berkepanjangan atau akibat panas yang berlebihan bisa menyebabkan berkurangnya jumlah sperma, berkurangnya pergerakan sperma dan meningkatkan jumlah sperma yang abnormal dalam semen. Pembentukan sperma yang paling efisien adalah pada suhu 33,5 0C ( lebih rendah dari suhu tubuh ). Testis bisa berada pada suhu tersebut karena terletak didalam skrotum yang berada di luar rongga tubuh. Faktor lain yang bisa mempengaruhi jumlah sperma adalah pemakaian mariyuana atau obat-obatan ( misalnya simetidin, spironolakton dan notrofrurantoin ).

b. Penyakit serius padsa testis atau penyumbatan atau tidak adanya vasdeferens ( kiri dan kanan ) bisa menyebabkan azospermia ( tidak terbentuk sperma sama sekali ). Jika didalam semen terdapat fruktosa ( gula yang dihasilkan oleh vesikula seminalis ) berarti tidak terdapat vasdeferens atau tidak terdapat vesikula seminalis atau terdapat penyumbatan pada duktus ejakulatoris.
c. Varikokel merupakan kelainan anatomis yang paling sering ditemukan pada kemandulan pria . Varikokel adalah varises didalam skrotum, yang dapat menghalangi pengaliran darah dari testis dan menmgurangi laju mpembentukan sperma.
d. Ejakulasi retrograd terjadi jika semen mengalir melawan arusnya, yaitu semen mengalir kedalam kandung kemih dan bukan kepenis. Kelainan ini lebih sering ditemukan pada pria yang telah menjalani pembedahan panggul (terutama pengangkatan prostat) dan pria yang menderita diabetes. Dan bisa juga karena kelainan fungsi saraf.

2. Impotensi.
3. Kekurangan hormon
4. Polusi lingkungan
5. Pembentukan jaringan parut akibat penyakit menular seksual.

Sekitar 40-50 % kemandulan disebabkan oleh faktor wanita :
1. Jaringan parut akibat penyakit menular seksual atau endometriosis.
2. Disfungsi ovulasi (kelainan pada proses pelepasan sel telur oleh ovarium), jika seorang wanita memiliki siklus menstruasi yang tidak teratur atau tidak mengalami menstruasi (amenore), maka dicari terlebih dahulu penyebabnya lalu dilakukan pengobatan untuk merangsang terjadinya ovulasi. Kadang ovulasi tidak terjadi akibat tidak dilepasnya GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone) oleh hipotalamus.
3. Kelainan hormon
4. Kekurangan gizi
5. Kista ovarium
6. Infeksi panggul
7. Tomur.
8. Kelainan lendir
Lendir pada serviks bertindak sebagai penyaring yang menghalangi masuknya bakteri dari vagina kedalam rahim. Lendir ini juga berfungsi memperpanjang kelangsungan hidup sperma.
Lendir pada serviks adalah kental dan tidak dapat ditembus oleh sperma kecuali pada fase folikuler dari siklus menstruasi. Selama fase folikuler, terjadi peningkatan hormon estradiol sehingga lendir lebih jernih dan elastis dan bisa ditembus oleh sperma . selanjutnya sperma menuju ke rahim lalu ke tuba falopii dan terjadilah pembuahan pada toba falopii.
9. Kelaianan sistem pengangkutan dari leher rahim ke tuba falopii.
10. Kelaianan pada tuba falopii. Penyebab yang utama adalah:
a. Infeksi
b. Endometriosis
c. Pengikatan tuba falopii pada tindakan sterilisasi.


C. GEJALA
Gejala yang timbul tidak kunjung hamil. Reaksi emosional (baik pada isteri,
suami maupun keduanya) kerena tidak memiliki anak. Kemandulan sendiri tidak menyebabkan penyakit fisik, tetapi dampak psikisnya pada suami, isteri maupun keduanya bisa sangat berat. Pasangan tersebut mungkin akan menghadapi masalah pernikahan (termasuk perceraian), depresi dan kecemasan.

D. PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Fisik:
Perkembangan seks sekunder yang tidak adekuat (seperti distribusi lemak tubuh dan rambut yang tidak sesuai).
Pemeriksaan Sistem Reproduksi
1. Wanita.
a. Deteksi ovulasi.
• Meliputi pengkajian BBT ( basal Body Temperature)
• Uji lendir serviks metoda berdasarkan hubungan antara pertumbuhan anatomi dan fisiologi serviks dengan siklus ovarium untuk mengetahui saat terjadinya keadaan optimal getah serviks dalam menerima sperma.
b. Analisa hormon.
Mengkaji fungsi endokrin pada aksis ovarium==> hipofisis ==> hipotalamus. Dengan pengambilan specimen urine dan darah pada berbagai waktu selama siklus menstruasi.
c. Sitologi vagina
Pemeriksaan usap forniks vagina untuk mengatahui perubahan epitel vagina.
d. Uji pasca senggama
mengetahui ada tidaknya spermatozoa yang melewati serviks (6 jam pasca koitus).


e. Biopsi endometrium terjadwal.
Mengetahui pengaruhprogesteron terhadap endometrium dan sebaiknya sebaiknya dilakukan pada 2-3 sebelum haid.
f. Histerosalpinografi.
Radiografi kavum uteri dan tuba dengan pemberian materi kontras. Disini dapat dilihat kelainan uterus, distrosi rongga uterus dan tuba uteri, jaringan parut danadesi akibat proses peradangan. Dilakuka secara terjadwal.
g. Laparoskopi
Standar emas untuk mengatahui kelaianan tuba dan peritonium.
h. Pemeriksaan pelvis ultrasound
Untuk memvisualisasi jaringan pelvis, misalnya untuk identifikasi kelianan, perkembangan dan maturasi folikuler, serta informasi kehamilan intra uterin.
2. Pria
a. Analisa semen.
• Parameter
• Warna putih keruh
• Bau bunga akasia
• Ph 7,2 – 7,8.
• Volume 2-5 ml
• Vikositas 1,6 – 6,6 centipose
• Jumlah sperma 20 juta / ml
• Sperma motil > 50 %
• Bentuk normal > 60 %
• Kecepatan gerak sperma 0,18 – 1,2 detik
• Persentasi gerak motil > 60 %
• Aglutinasi tidak ada
• Sel – sel sedikit, tidak ada
• Uji fruktosa 150 – 650 mg/dl.

b. Pemeriksaan endokrin
Pemeriksan ini berguna untuk menilai kembali fungsi hipotalamus, hipofisis jika kelainan ini diduga sebagai akibat infertilitas. Uji yang dilakukan bertujuan untuk menilai kadar hormon testosteron, FSH dan LH.
c. Ultrasonografi ( USG)
Pemeriksaan ini dilakukan untuk menilai struktur kelenjar prostat, vesikula seminalis atau seluruh ejakulatori.
d. Biopsi testis
Pemeriksaan ini dilakukan dengan mengambil sapel jaringan testis memakai metode invasif untuk mengidentifikasi adanya kelainan patologi.
e. Uji penetrasi sperma
f. Uji hemizona

E. PENATALAKSANAAN
1. Wanita
a. Pengetahuan tentang siklus menstruasi, gejala lender serviks puncak dan waktu yang tepat untuk coital.
b. Pemberian terapi obat, seperti:
• Stimulasi ovulasi, baik untuk gangguan yang disebabkan oleh supresi hipotalamus, peningkatan kadar prolaktin, pemberian tiroid stimulating hormon (TSH).
• Terapi penggantian hormon
• Glukokortiroid jika terdapat hiperplasi adrenal.
• Penggunaan antibiotik yang sesuai untuk pencegahan dan penatalaksanaan infeksi dini yang adekuat.
c. Gemete Intrafallopian Transfer (GIFT).
d. Laparoktomi dan bedah mikro untuk memperbaiki tuba yang rusak secara luas.
e. Bedah plastik, misalnya penyatuan uterus bikonuate.
f. Pengangkatan tumor atau fibroid.
g. Eliminasi vaginitis atau servisitis denmgan antibiotika atau kemoterapi.

2. Pria.
a. Penekanan produksi sperma unyuk mengurangi jumlah antibodi autoimun, diharapkan kualitas sperma meningkat.
b. Agen antimikroba
c. Testosterone Enantat dan Testosterone Spionat untuk stimulasi kejantanan.
d. HCG secara intra muskular memperbaiki hipoganadisme.
e. FSH dan HCG untuk menyelesaikan spermatogenesis.
f. Bromokriptin, digunakan untuk mengobati tumor hipofisis atau hipotalamus.
g. Klomifen dapat diberikan untuk mengatasi subfertilitas idiopatik.
h. Perbaikan varikokel menghasilkan perbaikan kualitas sperma.
i. Perubahan gaya hidup yang sederhana dan yang terkoreksi, seperti perbaikan nutrisi, tidak membiasakan celana yang panas dan ketat.
j. Perhatikan penggunaan lubrikans saat coital, jangan yang mengandung spermatisida.

F. PENCEGAHAN
1. Kemandulan seringkali sebabkan oleh penyakit menular seksual, karena itu dianjurkan untuk menjalani perilaku seksual yang aman guna meminimalkan resiko kemandulan dimasa yang akan datang.
2. Imunisasi gondongan telah terbukti mampu mencegah gondongan dan komplikasinya pada pria (orkitis). Kemandulan akibat gondongan bisa dicegah dengan menjalani imunisasi gondongan.
3. Beberapa jenis alat kontrasepsi memiliki resiko kemandulan lebih tinggi misalnya; IUD. IUD tidak dianjurkan untuk dipakai pada wanita yang belum pernah memiliki anak.

DAFTAR PUSTAKA

1. Harapan, Rustam E. 1994, Neoplasia Intraepitel Pad Serviks. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka.
2. http: // anggrekidea.Blogspot.com/ 2007/11/Infertilitas.html.
3. http://www.wikipedia.com
4. Prawirohardjo,Sarwono.1994.Ilmu kandungan. Jakarta: Gramedia.

A. MASA NIFAS
1) Masa Nifas (Puerperium) adalah masa pulih kembali mulai dari partus selesai
sampai alat – alat kandungan kembali seperti pra hamil, lamanya 6-8 minggu.
( Rustam Muchtar, 1998 : 115 )
2) Masa Nifas adalah masa sesudah persalinan terhitung dari saat selesai persalinan sampai pulihnya kembali alat kandungan ke keadaan sebelum hamil.
( Perawatan Ibu Di Pusat Kesehatan Masyarakat, 1987 : 95 )
3) Kala Puerperium berlangsung selama 6 minggu atau 42 hari merupakan waktu yang diperlukan untuk pulihnya alat kandungan pada keadaan yang normal, dijumpai 2 kejadian pada puerperium yaitu involusio dan proses laktasi.
( Ida Bagus Gde Manuaba, 1998 : 190 )
4) Masa Puerperium atau Masa Nifas mulai setelah partus selesai dan berakhir kira – kira 6 minggu, akan tetapi seluruh alat genital baru pulih kembali seperti sebelum ada kehamilan dalam waktu 3 bulan. ( Ilmu Kandungan, 1999 : 237 )
5) Masa Nifas atau Puerperium adalah masa setelah partus selesai dan setelah kira – kira 6 minggu. ( Kapita Selekta Kedokteran, 1999 )
6) Masa Nifas dimulai setelah plasenta lahir dan berakhir ketika alat – alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil, masa nifas berlangsung kira – kira 6 minggu.
( Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, 2002 : 23 )
7) Masa Nifas adalah masa setelah persalinan sampai 6 minggu setelah persalinan.
( Pedoman Penanganan Pertolongan Persalinan dan Nifas Bagi Petugas Puskesmas, 1993 : 4 )





B. ANATOMI FISIOLOGI SISTEM REPRODUKSI PADA MASA NIFAS
1. Perubahan Pada Uterus
a. Perubahan Pada Pembuluh Darah Uterus
Kehamilan yang sukses membutuhkan peningkatan aliran darah uterus
yang cukup besar. Untuk menyuplainya, arteri dan vena di dalam uterus terutama di plasenta menjadi luar biasa membesar, begitu juga pembuluh darah ke dan dari uterus, pembentukan pembuluh – pembuluh darah baru juga akan menyebabkan peningkatan aliran darah yang bermakna. Setelah kelahiran, kaliber pembuluh darah ekstrauterin berkurang sampai mencapai, atau paling tidak mendekati keadaan sebelum hamil.
Di dalam uterus nifas, pembuluh darah mengalami obliterasi akibat perubahan hialin, dan pembuluh – pembuluh yang lebih kecil menggantikannya. Resorpsi residu hialin dilakukan melalui suatu proses yang menyerupai proses pada ovaruium setelah ovulasi dan pembentukan korpus luteum. Namun, sisa – sisa di dalam jumlah kecil dapat bertahan selama bertahun – tahun.

b. Perubahan Pada Serviks dan Segmen Bawah Uterus
Tepi luar serviks, yang berhubungan dengan os eksternum, biasanya mengalami laserasi terutama di bagian lateral. Ostium serviks berkontraksi perlahan, dan beberapa hari setelah bersalin ostium serviks hanya dapat ditembus oleh dua jari. Pada akhir minggu pertama, ostium tersebut telah menyempit. Karena ostium menyempit, serviks menebal dan kanal kembali terbentuk. Meskipun involusi telah selesai, os eksternum tidak dapat sepenuhnya kembali ke penampakannya sebelum hamil. Os ini tetap agak melebar, dan depresi bilateral pada lokasi laserasi menetap sebagai perubahan yang permanen dan menjadi cirri khas serviks para. Harus diingat juga bahwa epitel serviks menjalani pembentukan kembali dalam jumlah yang cukup banyak sebagai akibat kelahiran bayi.
Segmen bawah uterus yang mengalami penipisan cukup bermakna akan berkontraksi dan tertarik kembali, tapi tidak sekuat pada korpus uteri. Dalam waktu beberapa minggu, segmen bawah telah mengalami perubahan dari sebuah struktur yang tampak jelas dan cukup besar untuk menampung hamper seluruh kepala janin, menjadi isthmus uteri yang hampir tak terlihat dan terletak diantara korpus uteri diatasnya dan os eksternum serviks dibawahnya.

c. Involusi Korpus Uteri
Segera setelah pengeluaran plasenta, fundus korpus uteri yang berkontraksi terletak kira – kira sedikit di bawah umbilicus. Korpus uteri kini sebagian besar terdiri atas miometrium yang dibungkus lapisan serosa dan dilapisi desidua basalis. Dinding anterior dan posteriornya saling menempel erat, masing – masing tebalnya 4 sampai 5 cm. Karena pembuluh darah tertekan oleh miometrium yang berkontraksi, uterus nifas pada potongan tampak iskemik bila dibandingkan dengan uterus hamil yang hiperemesis dan berwarna ungu kemerah – merahan. Setelah 2 hari pertama, uterus mulai menyusut, sehingga dalam 2 minggu orga ini telah turun ke rongga panggul sejati. Organ ini mencapai ukuran seperti semula sebelum hamil dalam waktu sekitar 4 minggu. Uterus segera setelah melahirkan mempunyai berat sekitar 1000 gram. Akibat involusi, 1 minggu kemudian beratnya sekitar 500 gram, pada akhir minggu kedua turun menjadi sekitar 300 gram, dan segera setelah itu menjadi 100 gram atau kurang. Jumlah total sel otot tidak berkurang banyak ; namun, sel – selnya sendiri jelas sekali berkurang ukurannya. Involusi rangka jaringan ikat terjadi sama cepatnya.
Karena pelepasan plasenta dan membran – membran terutama terjadi di stratum spongiosum, desidua basalis tetap berada di uterus. Desidua yang tersisa mempunyai bentuk bergerigi tak beraturan, dan terinfiltrasi oleh darah, khususnya di tempat melekatnya plasenta.

d. Lokhia
Pada masa awal nifas, peluruhan jaringan desidua menyebabkan keluarnya
discharge vagina dalam jumlah bervariasi yang disebut lokhia. Secara
mikroskopis, lokhia terdiri atas eritrosit, serpihan desidua, sel – sel epitel, dan bakteri. Mikroorganisme ditemukan pada lokhia yang menumpuk di vagina dan pada sebagian besar kasus juga ditemukan bahkan bila discharge diambil dari rongga uterus.
Selama beberapa hari pertama setelah melahirkan, kandungan darah dalam lokhia cukup banyak sehingga warnanya merah – lokhia rubra. Setelah 3 atau 4 hari, lokhia menjadi sangat memucat – lokhia serosa. Setelah sekitar 10 hari, akibat campuran leukosit dan berkurangnya kandungan cairan, lokhia menjadi berwarna putih atau putih kekuning – kuningan. – lokhia alba.

e. Regenerasi Endometrium
Dalam waktu 2 atau 3 hari setelah melahirkan, sisa desidua berdiferensiasi
menjadi dua lapisan. Stratum superficial menjadi nekrotik, dan terkelupas bersama lokhia. Stratum basal yang bersebelahan dengan miometrium tetap utuh dan merupakan sumber pembentukan endometrium baru. Endometrium terbentuk dari proliferasi sisa – sisa kelenjar endometrium dan stroma jaringan ikat antar kelenjar tersebut.
Proses regenerasi endometrium berlangsung cepat, kecuali pada tempat
melekatnya plasenta. Dalam satu minggu atau lebih, permukaan bebas menjadi
tertutup oleh epitel dan seluruh endometrium pulih kembali dalam minggu ketiga.

f. Sub Involusi
Istilah ini menggambarkan suatu keadaan menetapnya atau terjadinya
retardasi involusi, proses yang normalnya menyebabkan uterus nifas kembali ke bentuk semula. Proses ini disertai pemanjangan masa pengeluaran lokhia dan perdarahan uterus yang berlebihan atau irregular dan terkadang juga disertai perdarahan hebat. Pada pemeriksaan bimanual, uterus teraba lebih besar dan lebih lunak dibanding normal untuk periode nifas tertentu. Penyebab subinvolusi yang telah diketahui antara lain retensi potongan plasenta dan infeksi pamggul. Karena hampir semua kasus subinvolusi disebabkan oleh penyebab local, keadaan ini biasanya dapat diatasi dengan diagnosis dan penatalaksanaan dini pemberian ergonovin (ergotrate) atau metilergonovin (methergine) 0,2 mg setiap 3 atau 4 jam selama 24 sampai 48 jam direkomendasikan oleh beberapa ahli. Namun efektivitasnya dipertanyakan. Di lain pihak, metritis berespon baik terhadap terapi antibiotic oral.

g. Involusi Tempat Melekatnya Plasenta
Segera setelah kelahiran, tempat melekatnya plasenta kira – kira berukuran
sebesar telapak tangan, tetapi dengan cepat ukurannya mengecil. Pada akhir minggu kedua, diameternya hanya 3 sampai 4 cm. Dalam waktu beberapa jam setelah kelahiran, tempat melekatnya plasenta biasanya terdiri atas banyak pembuluh darah yang mengalami thrombosis yang selanjutnya mengalami organisasi thrombus secara khusus.

2. Perubahan Pada Traktus Urinarius
Kehamilan normal biasanya disertai peningkatan cairan ekstraseluler yang cukup
bermakna, dan diuresis masa nifas merupakan kebalikan fisiologis dari proses ini. Diuresis biasanya terjadi antara hari kedua dan kelima. Bahkan bila wanita tersebut tidak mendapat infuse cairan intravena yang berlebihan selama persalinan dan kelahiran. Rangsang untuk retensi cairan akibat hiperestrogenisme terinduksi kehamilan dan peningkatan tekanan vena pada setengah bagian bawah tubuh akan berkurang setelah kelahiran, dan hipervolemi residual akan menghilang. Pada preeclampsia, baik retensi cairan antepartum maupun diuresis postpartum dapat sangat meningkat.
Kandung kemih masa nifas mempunyai kapasitas yang bertambah besar dan relative tidak sensitive terhadap tekanan cairan intravesika. Overdistensi pengosongan yang tidak sempurna dan urine residual yang berlebihan sering dijumpai. Pengaruh anestesi terutama anestesi regional yang melumpuhkan, dan gangguan tenporer fungsi saraf kandung kemih, tidak diragukan perannya. Urine residual dan bakteriuria pada kandung kemih yang mengalami cedera, ditambah dilatasi pelvis renalis dan ureter, membentuk kondisi yang optimal untuk terjadinya infeksi saluran kemih. Ureter dan pelvis renalis yang mengalami dilatasi akan kembali ke keadaan sebelum hamil mulai dari minggu ke 2 sampai ke 8 setelah kelahiran.


3. Relaksasi Muara Vagina dan Prolapsus Uteri
Pada awal masa nifas, vagina dan muara vagina membentuk suatu lorong luas
berdinding licin yang berangsur – angsur mengecil ukurannya tapi jarang kembali ke bentuk nulipara. Rugae mulai tampak pada minggu ketiga. Himen muncul kembali sebagai kepingan – kepingan kecil jaringan, yang setelah mengalami sikatrisasi akan berubah menjadi carunculae mirtiformis.
Laserasi luas perineum saat kelahiran akan diikut relaksasi introitus. Bahkan bila
tak tampak laserasi eksterna, peregangan berlebih akan menyebabkan relaksasi nyata. Lebih lanjut, perubahan pada jaringan penyangga panggul selama persalinan merupakan predisposisi prolaps uteri dan inkontenensia uri stress. Pada umumnya, operasi korektif ditunda hingga seluruh proses persalinan selesai, kecuali tentu saja terdapat kecacatan serius, terutama inkontinensia uri akibat stress, yang menimbulkan gejala – gejala yang membutuhkan intervensi.

4. Peritonium dan Dinding Abdomen
Ligamentum latum dan rotundum jauh lebih kendur disbanding kondisi saat tidak
hamil, dan ligament – ligament ini memerlukan waktu yang cukup lama untuk pulih dari peregangan dan pengenduran yang berlangsung selama kehamilan.
Sebagai akibat putusnya serat – serat elastis kulit dan distensi yang
berkepanjangan yang disebabkan uterus hamil, dinding abdomen masih lunak dan kendur untuk sementara waktu. Kembalinya struktur ini ke keadaan normal memerlukan waktu beberapa minggu, tapi pemulihan dapat dibantu dengan olahraga. Selain timbulnya striae yang berwarna keperak – perakan, dinding abdomen biasanya kembali ke keadaan sebelum hamil. Namun, jika otot – ototnya tetap atonik, dinding abdomen akan tetap kendur.

5. Kelenjar Mamae
a. Payudara
Puting susu, areola, duktus & lobus membesar, vaskularisasi meningkat (Breast Engorgement).

b. Laktasi
Masing – masing buah dada terdiri dari 15 – 24 lobi yang terletak terpisah satu sama lain oleh jaringan lemak. Tiap lobus terdiri dari lobuli yang terdiri pula dari acini yang menghasilkan air susu. Tiap lobules mempunyai saluran halus untuk mengalirkan air susu. Saluran – saluran yang halus ini bersatu menjadi satu saluran untuk tiap lobus. Saluran ini disebut ductus lactiferosus yang memusat menuju ke putting susu di mana masing – masing bermuara.
Keadaan buah dada pada 2 hari pertama nifas sama dengan keadaan dalam kehamilan. Pada waktu ini buah dada belum mengandung susu, melainkan colostrum yang dapat dikeluarkan dengan memijat areola mamae. Colostrum adalah cairan kuning yang disekresi oleh payudara pada awal masa nifas.
Progesteron dan estrogen yang dihasilkan plasenta merangsang pertumbuhan kelenjar – kelenjar susu, sedangkan progesterone merangsang pertumbuhan saluran kelenjar. Kedua hormone ini mengerem LTH (prolactin). Setelah plasenta lahir, maka LTH dengan bebas dapat merangsang laktasi.
Pada kira – kira hari ke 3 postpartum, buah dada menjadi besar, keras dan nyeri. Ini menandai permulaan sekresi air susu dan kalau areola mamae dipijat, keluarlah cairan putih dari puting susu.

C. PERUBAHAN PSIKOLOGIS IBU PADA MASA NIFAS
Menjadi orang tua adalah merupakan krisis dari melewati masa transisi. Masa transisi pada postpartum yang harus diperhatikan adalah :

1. Phase Honeymoon
Phase Honeymoon ialah Phase anak lahir dimana terjadi intimasi dan kontak yang lama antara ibu – ayah – anak. Hal ini dapat dikatakan sebagai “ Psikis Honeymoon “ yang tidak memerlukan hal-hal yang romantik. Masing-masing saling memperhatikan anaknya dan menciptakan hubungan yang baru.



2. Ikatan kasih ( Bonding dan Attachment )
Terjadi pada kala IV, dimana diadakan kontak antara ibu-ayah-anak, dan tetap dalam ikatan kasih, penting bagi perawat untuk memikirkan bagaimana agar hal tersebut dapat terlaksana partisipasi suami dalam proses persalinan merupakan salah satu upaya untuk proses ikatan kasih tersebut.

3. Phase Pada Masa Nifas
a. Phase “ Taking in “
Perhatian ibu terutama terhadap kebutuhan dirinya, mungkin pasif dan tergantung berlangsung 1 – 2 hari. Ibu tidak menginginkan kontak dengan bayinya tetapi bukan berarti tidak memperhatikan. Dalam Phase yang diperlukan ibu adalah informasi tentang bayinya, bukan cara merawat bayi.

b. Phase “ Taking hold “
Phase kedua masa nifas adalah phase taking hold ibu berusaha mandiri dan berinisiatif. Perhatian terhadap kemampuan mengatasi fungsi tubuhnya misalnya kelancaran buang air besar hormon dan peran transisi. Hal-hal yang berkontribusi dengan post partal blues adalah rasa tidak nyaman, kelelahan, kehabisan tenaga. Dengan menangis sering dapat menurunkan tekanan. Bila orang tua kurang mengerti hal ini maka akan timbul rasa bersalah yang dapat mengakibatkan depresi. Untuk itu perlu diadakan penyuluhan sebelumnya, untuk mengetahui bahwa itu adalah normal.

4. Bounding Attachment
Pengertian :
Bounding merupakan satu langkah awal untuk mengungkapkan perasaan afeksi ( kasih sayang )
Atachmen merupakan interaksi antara ibu dan bayi secara spesifik sepanjang waktu.
Bounding Atachmen adalah kontak awal antara ibu dan bayi setelah kelahiran, untuk memberikan kasih sayang yang merupakan dasar interaksi antara keduanya secara terus menerus. Dengan kasih sayang yang diberikan terhadap bayinya maka akan terbentuk ikatan antara orang tua dan bayinya.

5. Respon Antara Ibu dan Bayinya Sejak Kontak Awal Hingga Tahap Perkembangannya.
a. Touch ( sentuhan ).
Ibu memulai dengan ujung jarinya untuk memeriksa bagian kepala dan ekstremitas bayinya. Dalam waktu singkat secara terbuka perubahan diberikan untuk membelai tubuh. Dan mungkin bayi akan dipeluk dilengan ibu. Gerakan dilanjutkan sebagai gerakan lembut untuk menenangkan bayi. Bayi akan merapat pada payudara ibu. Menggenggam satu jari atau seuntai rambut dan terjadilah ikatan antara keduanya.

b. Eye To Eye Contact ( Kontak Mata )
Kesadaran untuk membuat kontak mata dilakukan kemudian dengan segera. Kontak mata mempunyai efek yang erat terhadap perkembangan dimulainya hubungan dan rasa percaya sebagai factor yang penting sebagai hubungan manusia pada umumnya. Bayi baru lahir dapat memusatkan perhatian pada suatu obyek, satu jam setelah kelahiran pada jarak sekitar 20-25 cm, dan dapat memusatkan pandangan sebaik orang dewasa pada usia kira-kira 4 bulan, perlu perhatian terhadap factor-faktor yang menghambat proses tersebut
Mis ; Pemberian salep mata dapat ditunda beberapa waktu sehingga tidak mengganggu adanya kontak mata ibu dan bayi

c. Odor ( Bau Badan ).
Indra penciuman bayi sudah berkembang dengan baik dan masih memainkan peranan dalam nalurinya untuk mempertahankan hidup.
Penelitian menunjukan bahwa kegiatan seorang bayi, detak jantung dan pola bernapasnya berubah setiap kali hadir bau yang baru, tetapi bersamaan makin dikenalnya bau itu sibayipun berhenti bereaksi.
Pada akhir minggu I seorang bayi dapat mengenali ibunya dari bau badan dan air susu ibunya.
Indra Penciuman bayi akan sangat kuat, jika seorang ibu dapat memberikan bayinya ASI pada waktu tertentu.

d. Body Warm ( Kehangatan Tubuh )
Jika tidak ada komplikasi yang serius seorang ibu akan dapat langsung meletakan bayinya diatas perut ibu, baik setalah tahap kedua dari proses melahirkan atau sebelum tali pusat dipotong.
Kontak yang segera ini memberikan banyak manfaat baik bagi ibu maupun sibayi kontak kulit agar bayi tetap hangat.

e. Voice ( Suara )
Respon antara ibu dan bayi berupa suara masing-masing orang tua akan menantikan tangisan pertama bayinya. Dari tangisan tersebut ibu merasa tenang karena merasa bayinya baik ( hidup ).
Bayi dapat mendengar sejak dalam rahim, jadi tidak mengherankan bila ia dapat mendengar suara-suara dan membedakan nada dan kekuatan sejak lahir, meskipun suara-suara itu terhalang selama beberapa hari terhalang cairan amniotic dari rahim yang melekat pada telinga.
Banyak Penelitian memperhatikan bahwa bayi-bayi baru lahir bukan hanya mendengar secara pasif melainkan mendengarkan dengan sengaja dan mereka nampaknya lebih dapat menyesuaikan diri dengan suara-suara tertentu daripada yang lain.
Contoh ; suara detak jantung ibu.

f. Entrainment ( gaya bahasa )
BBL menemukan perubahan struktur pembicaraan dari orang dewasa artinya perkembangan bayi dalam bahasa dipengaruhi diatur, jauh sebelum ia menggunakan bahasa dalam berkomunikasi ( komunikasi yang positip )

g. Biorhytmicity ( Irama Kehidupan )
Janin dalam rahim dapat dikatakan menyesuaikan dengan irama alamiah ibunya seperti halnya denyut jantung. Salah satu tugas bayi setelah adalah menyesuaikan irama dirinya sendiri. Orang tua dapat membantu proses ini dengan memberikan perawatan penuh kasih yang secara konsisten dan dengan menggunakan tanda bahaya untuk mengembangkan respon bayi dan interaksi social serta kesempatan untuk belajar.

DAFTAR PUSTAKA

Prof. Dr. Rustam Mochtar, MPH. 1989. Sinopsis Obstetri, Obstetri Fisiologi
dan Patologi. Penerbit Buku Kedokteran : EGC
Geoffrey Chamberlain, Sir John Dewhurst. 1994. Obstetri dan Ginekologi.
Edisi 2.Penerbit Widya Medika
F. Gery Cunningham, Norma.F Gant. 2006. Obstetri William. Edisi 2.
Vol. I. Penerbit Buku Kedokteran : EGC

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU HAMIL
DENGAN PENYAKIT JANTUNG DAN HIPERTENSI

A. KONSEP DASAR
1. Penyakit jantung
Keperluan jani yang sedang tumbuh akan oksigen san zat-zat makanan bertambah dalam berlangsungnya kehamilan, yang harus dipenuhi melalui darah ibu. Untuk itu banyaknya darah yang beredar bertambah, sehingga jantung harus bekerja lebih keras. Oleh krena it di dalam kehamilan selalu terjadi perubahan-perubahan pada system kardiovaskular yang biasanya masih dalam batas-batas fisiologis.
Perubahan-perubahan tersebut disebabkan oleh :
a. Hipervolumia : dimulai sejak kehamilan 28 minggu dan mencapai puncak pada 28-32 minggu, lalu menetap.
b. Jantung dan diafragma terdorong ke atas oleh pembesaran rahim.

Pengaruh kehamilan terhadap penyakit jantung. Saat-saat yang berbahaya bagi penderita adalah :
a. Pada kehamilan 32-36 minggu dimana volume darah mencapai puncaknya.
b. Pada kala II wanita mengerahkan tenaganya untuk mengedan dan memerlukan tenaga jantung yang erat.
c. Pada post partum,dimana darah dari ruang internilus plasenta yang sudah lahir, sekarang masuk dalam sirkulasi darah ibu.
d. Pada masa nifas, karena kemungkinan adanya infeksi.

Pengaruh penyakit jantung terhadap kehamilan :
a. Dapat terjadi abortus
b. Prematuritas : lahir tidak cukup bulan.
c. Dismaturitis : lahir cukup bulan namun dengan berat badan rendah.
d. Lahir dengan apgar rendah atau lahir mati.
e. Kematian jani dalam lahir ( KJDL )
Klasifiksi penyakit jantung dalam kehamilan :
- Kelas 1 :
a. Tanpa pembatasan gerak fisik.
b. Tanpa gejala pada kegiatan biasa
- Kelas II :
a. Sedikit dibatasi kegiatan fsiknya
b. Waktu istirahat tidak ada keluhan
c. Kegiatan fisik biasa menimbulkan gejala insulfisiensi jantung.
d. Gejalanya adalah lelah, palpitalis, sesak nafas, dan nyeri dada ( angin pectoris ).
- Kelas III :
a. Kegiatan fisik sangat dibatasi
b. Waktu istirahat tidak ada keluhan
c. Sedikit kegiatan fisik menimbulkan keluhan insufisiensi jantung.
- Kelas IV :
a. Waktu istirahat dapat menimbulkan keluhan insufisiensi jantung, apalagi kerja fisik.
Kira-kira 80 % penderita adalah kelas I dan II dan kehamilan dapat meningkatkan kelas tersebut menjadi III atau IV, Faktor-faktor yang dapat pula mempengaruhi adalah umur, anemia, adanya aritmia jantung, dan hipertropi ventrikuler dan erhan sakit jantung.

2. Hipertensi
Hipertensi dalam kehamilan berarti bahwa wanita telah menderita hipertensi sebelum hamil, disebut juga sebagai pre eklamasi tidak murni seperti mposed preeklamsia bia diserta pula dengan proteinnuria dan edemia.
Penyebab utama hipertensi dalam kehamilan adalah :
a. hipertensi esensial
b. Penyakit ginjal
Menurut Sims ( 1970 ) penyakit hipertensi dan penyakit ginjal yang dengan hipertensi adalah sebagai berikut :
1. Penyakit hipertensi
a. Hipertensi esensial : ringan, sedang, berat, ganas( progresif )
b. Hipertensi renovaskuler ( penyakit pembulu darah ginjal )
c. Kartisio aorta
d. Aldosteronisme primer
e. Feokromositoma
2. Penyakit ginjal dan saluran kencing
a. Glomerulonefritis ( mendadak, menahun, sindomaneftrotik )
b. Pielonefritis ( mendadak, menahun, )
c. Lupus eritmatusus, dengan glomerulitis, dengan glomerulonefritis
d. Skelodermo dengan kelainan ginjal
e. Pariarteritis nodosa dengan kelainan ginjal
f. Gagal ginjal mendadak
g. Penyakit polikistik
h. Nefropatia diabetic
a. Hipertensi esensial
Adalah penyakit hipertnsi yang mungkin disebabkan faktor heriditer dan dipengaruhi oleh faktor emosi dan lingkungan. Wanita hamil dengan hipertensi tidak menunjukkan gejala-gejala lain kecuali hipertensi. Terbanyak dijupai adalah hipertensi jinak dengan tensi sekitar 140/90 sapai 160/100 mmHg. Jarang berubah menjadi ganas secara mendadak sampai sistolik 200 atau lebih. Gejala-gejala seperti kelainan kantung, arteriskelorosis, perdarahan otak dan penyakit ginjal baru timbul setelah dalam waktu lama dan penyakit terus berlanjut.
1) Kehamilan dengan hipertensi esensial akan berlangsung normal sampai aterme.
2) Pada kehamilan setelah 30 minggu 30 % adakan menunjukkan kenaikan tekanan darah namun tanpa gejala.
3) Kira-kira 20 % akan menunjukkan kenaikan tekanan darh yang mencolok, bisa disertai dengan proteinnuria dan edema ( preeklamsia tidak murni ) dengan keluhan : sakit kepala, nyeri epigastrium, nyeri muntah, dan gangguan penglihatan ( visus ).
b. Penyakit ginjal hipertensi
Penyakit ginjal dengan gejala hipertensi dan dapat dijumpai pada wanita hamil adalah :
- Glomerulonefritis akut dan kronik
- Pielonefritis akut dan kronik
Pemeriksaan :
- Pemeriksaan urine lengkap dan faal ginjal
- Pemeriksaan retina
- Pemeriksaan umum tekanan darah dan nadi
- Kuantitatif albumin air kencing ( urin )
- Darah lengkap dan ureum berdarah
- Dll

B. Etiologi
1. Penyakit jantung
- Hipervolumia
- Pembesaran rahim
- Demam rematik
2. Hipertensi
- Hipertensi esensial
- Hipertensi ginjal


C. Tanda dan gejala
1. Penyakit jantung
- Aritmia
- Pembesaran jantung
- Mudah lelah
- Dispenea
- Nadi tidak teratur
- Edema pulmonal
- Sianosis
2. Hipertensi
- Edema
- Nyeri kepala
- Nyeri epigastrium
- Muntah
- Gangguan visus ( superimposed pre exlamsia )

D. Penatalaksanaan
1. Penyakit jantung
Pengobatan dan penatalaksanaan penyakit jantung dalam kehamilan tergantung pada gerajat fungsionalnya :
- Kelas I : tidak ada pengobatan tambahan yang dibutuhkan.
- Kelas II : Biasanya tidak memerlukan terapi tambahan. Kurangi kerja fisik
terutama antara kehamilan28-36 minggu.
- Kelas III : Memerlukan digitalisasi atau obat lainnya. Sebaiknya dirawat di RS
sejak kehamilan 28 – 30 minggu.
- kelas IV : Harus dirawat di RS dan dinerikan pengobatan bekerjasama dengan
kardiolog.


2. Hipertensi
a. Hipertensi esensial
- Istirahat
- Pengawasan pertumbuhan janin
- Obat penenang ( solusio charcot, diazepam, romatozin, phenobarbital ).
- Obat hipotensif
- Pengakhiran kehamilan ( dilakukan apabila terjadi upper imposed pre axlamsia, hipertensi ganas )
b. Penyakit ginjal
- Istirahat.
- Diit rendah garam
- Diberikan obat hiptensif ( apabila tekanan darah sangat tinggi )

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU HAMIL
DENGAN HIPERTENSI DAN PENYAKIT JANTUNG

1. Pengkajian data Dasar
a. Aktifasi dan istirahat
- Ketidakmampuan melakukan aktifitas normal
- Dispenia nocturnal karena pengerahan tenaga
b. Sirkulasi
- Takikardia, palpitasi, disritmia
- Riwayat penyakit jantung congenital dan demam reuna
- Perubahan poksisi dan diafragma ke atas dan ukuran jantung sebanding dengan
uterus.
- Dapat mengalami pembesaran jantungdan murmur diastolic dan pristolik kontinu
- Peningkatan tekanan darah
- Clubbing dan sianosis
- Nadi mungkin menurun
- Dapat mengalami memar spontan, perdarahan lama, dan trobositopenia.
- Riwayat hipertensi kronis
c. Eliminasi
Menurunnya keluaran urine
d. Makanan dan cairan
- Obesitas
- Mual dan muntah
- Malnutrisi
- Diabetes melitus
- Dapat mengalami edemia ekstrimitas bawah
e. Nyeri dan rasa nyaman
Dapat mengeluh nyeri dada dengan tanpa paktivitas

f. Pernafasan
- Pernafasan mungkin kurang dari 14 x / menit
- Krekle
- Hemoptisis
- Takipnea
- Dispnea
- Ortopnea
g. Kemanan
Infeksi streptokokus berulang
h. Pemeriksaan disgnostic
- SDP ( sel darah putih )
- Hb dan HT ( hemoglobin dan memoktorit )
- GDA ( gas darah arteri )
- LED ( laju endap darah
- EKG ( Elektrodiograf )
- Echokardiograf
- Pencitraan jantung radionukleutida
- Amniosentris
- Seri ultrasonografi
- Tes presor supnie
- Kratinin serum
- Urine lengkaptes
- Strees kontraksi
- Tes cairan amniotikultrasonografi





2. Diagnosa Keperawatan
a. Diagnosa keperawatan pada ibu hamil dengan penyakit jantung :
1. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan volume sirkulasi, disritmia, perubahan kontratiktilitas miokard, dan perubahan inotropik pada jantung.
2. Kelebihan volum cairan berhubungan dengan peningkatan volum sirkulasi, perubahan faal ginjal, intake cairan yang berlebihan.
3. Penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan perubahan volume sirkulasi.
4. Resiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuat pertahanan primer dan skunder, penyakit/kondisi kronis, ruang pengetahuan tentang proses infeksi.
5. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan penurunan cardiac output.
6. Kurang pengetahuan ( kebutuhan belajar ) berhubungan dengan kurangnnya informasi dan interpretasi yang salah.

b. Diagnosa keperawatan pada ibu hamil dengan hipertensi :
1. Kurangnnya volume cairan ( kegagalan regulasi ) berhubungan dengan kehilangan protein plasma, penurunan tekanan osmotic koloid pasma, perpindahan cairan keluar intravaskuler.
2. Penurunan curak antung berhubungan dengan hipovolumia, penurunan aliran balik vena, peningkatan tahanan aliran darah sistemik.
3. Penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolumia.
4. Resiko cedera berhubungan dengan edema / hipoksia jaringan, kejang, abnormallitas factor pembekuan.
5. Nutrisi, kurang dari kebutuhan berhubungan dengan inadekuat intake nutrisi.
6. Kurangnya pengetahuan ( kebutuhan belajar berhubungan dengan kurangnya informasi dan pemahaman tentang proses penyakit.



DAFTAR PUSTAKA

Fakultas Kedokteran Universitas Pedjajaran Bandung. 1984. Obstetri Patologi.
Bandung : Elstar Offset.
Doenges E, Marilynn. 1993 Rencana Asuhan Keperawatan. Kajarta : EGC
Mochtar, Rustam. Prof. DR. 1989. Sypnosis Obstetrik : Obstetrik Patologi. Edisi I.
Jakarta : EGC
Prawiroharjo, Sarwono. 1976. Ilmu Kebidanan. Jakarta : yayasan Bina Pustaka
Chamberlain, Geofferey. 1994. Obstetrik dan Ginekologi Praktis. Jakarta : Widya Medika
Ledewig. W. Patricia. 2005. Buku Saku Asuhan Keperawatan Ibu Bayi Baru Lahir.
Jakarta :EGC
Manumba, Ida Bagus. 1993. Penuntun Kepanitraan Klinik Obstetrik dan Ginekologi
Jakarta : EGC
Oxorn, Harry. 1990. Ilmu Kebidanan Patologi dan Fisiologi Persalinan . Yayasan
Esentia Medika
Heller, Luz 1991. Gawat Darurat Ginekologi dan Obstetri. Jakarta : EGC

A. Konsep Dasar
Hipertiroid pada kehamilan ( morbus basodowi ) adalah hiperfungsi kelenjar tiroid ditandai dengan naiknya metabolism basal15-20 %, kadang kala diserta pembesaran ringan kelenjar tiroid. Penderita hipertiroid biasanya mengalami gangguan haid ataupun kemandulan. Kadang juga terjadi kehamilan atau timbul penyakit baru, timbul dalam masa kehamilan.
Kejadian penyakit ini diperkirakan 1:1000 dan dalam kehamilan umunya disebabkan oleh adenoma tunggal. Pasien dengan penyakit primer ini mungkin mengidap batu ginjal, penyakit tulang atau tanpa gejala.
1. Pengaruh kehamilan terhadap penyakit
Kehamilan dapat membuat strua tambah besar dan keluhan penderita tambah berat.
2. Pengaruh penyakit terhadap kehamilan dan persalinan
- Kehamikan sering berakhir ( abortus habitualis )
- Partus prematurus
- Kala II hendaknya diperpendek dengan akstraksi vakum / forsial, karena bahaya kemungkinan timbulnya dekompensasi kordis.

B. Etiologi
Hipertiroid :
- Pembesaran kelenjar tiroid
- Hiperfungsi kelenjar tiroid
- Peningkatan metabolism basal 15-20 %

C. Tanda dan gejala
Hipertiroid :
- Eksoftalmus
- Tremor
- Takikardia
- Pembesarankelenjar tiroid
- Hiperkinesis
- Kenaikan BMR sampai 25 %
- Aneroksia
- Lekas letih
- Kesulitan dalam menelan
- Mual dan muntah
- Konstipasi
- Hiptonik obat

D. Penatalaksanaan
- Pemberian obbat-obat profiltluarasil dan metiazol dosis rendah
- Operasi tiroidektomi, lakukan pada trimester III

E. Pengaruh Kehamilan Terhadap Penyakit
Kehamilan dapat membuat struma tambah besar dan keluhan penderita bertambah berat.

F. Komplikasi dan Pengangan
Kematian meningkat dan dapat mencapai 50 %. Pembedahan adalah terapi yang dianjurkan, tetapi mungkin timbul hipokalsemia pasca bedah. Kalau perlu dilakukan pemeriksaan kalsium berkala dan bila nyata harus dilakukan koreksi dengan kalsium glokonat 2-3 x 20 ml cairan 10 %, bila keluhan menjadi ringan, diet makanan kalsium 4 gelas susu / hari dapat dianjurkan. Dalam kenyataan tetani neonatal sering membantu dalam memerlukan hiperparatiriodisme ibu, yang kemudian dioperasi untuk mengangkat adenomanya.

ASUHAN KEPERAWATAN
DENGAN HYPERTIROIDSMEN

A. PENGKAJIAN
1. Pemeriksaan Fisik :
a. Kulit
1) Panas, lembab, banyak keringat, halus, licin, mengkilat, kemerahan.
2) Erythema, pigmentasi, mixedema local.
3) Kuku → terjadi onycholosi → terlepas, rusak.
4) Ujung kuku/jari → terjadi Aerophacy, yaitu perubahan ujung jari → tabuh / clubbing finger disebut PLUMER NAIL.
5) Kalau ada peningkatan suhu → lebih dari 37,8o C → indikasi Krisis Tyroid.

b. Mata ( Opthalmoptik )
1) Retraksi kelopak mata atas → mata membelalak / tanda Dalrymple.
2) Proptosis ( eksoptalmus ), karena jaringan orbita dan otot-otot mata diinfiltrasi oleh limposit.
3) Iritasi Conjunction dan Hemosis.
4) Laktrimasi
5) Ortalmoplegia
6) Tanda Jefrey : kulit tidak dapat mengkerut pada waktu kepala sedikit menunduk dan mata melihat objek yang digerakkan ke atas.
7) Tanda Rosenbach : tremor pada kelopak mata pada waktu mata menutup.
8) Tanda stelwag : mata jarang berkedip.
9) Tanda Dalrymple : retraksi kelopak mata bagian atas sehingga memberi kesan mata membelalak.
10) Tanda Van Graefe : kelopak mata terlambat turun dibandingkan boa mata.
11) Tanda Molbius : kelemahan dalam akomodasi / konvergensi mata / gagal konvergensi.

c. Cardio vaskuler.
1) Peningkatan tekanan darah
2) Tekanan nadi meningkat
3) Takhikardia
4) Aritmia
5) Berdebar-debar
6) Gagal jantung

d. Respirasi
1) Perubahan pola nafas
2) Dyspnea
3) Pernafasan dalam
4) Respirasi rate meningkat

e. Gastrointestinal
1) Poliphagia → nafsu makan meningkat.
2) Diare → bising usus hyperaktif
3) Enek
4) Berat badan turun

f. Otot
1) Kekuatan menurun
2) Kurus
3) Atrofi
4) Tremor
5) Cepat lelah
6) Hyperaktif refleks tendom

g. Sistem persyarafan
1) Iritabiltas → gelisah
2) Tidak dapat berkonsentrasi
3) Pelupa
4) Mudah pindah perhatian
5) Insomnia
6) Gematar

h. Status mental dan emosional
1) Emosi labil → lekas marah, menangis tanpa sebab
2) Iritabilitas
3) Perubahan penampilan

i. Status ginjal
1) Polyuri ( banyak dan sering kencing ).
2) Polidipsi ( rasa haus berlebihan → banyak minum )

j. Status reproduksi
1) Pada wanita :
a. Hypomenorrhoe
b. Amenorrhoe
Karena kelenjar tyroid mempengaruhi LH
2) Laki-laki :
a. Kehilangan libido
b. Penurunan potensi


k. Leher
1) Teraba adany apembesaran tyroid ( goiter ).
2) Briut ( + ).
2. Pemeriksaan Diagnostik
a. Serum T3 dan T4 meningkat ( Normal : T3 :8 – 16 g. T4 4-11 g )
b. TSH serum menurun
c. Tyroid → radio aktif iodine up take ( RAIU ) meningkat ( Normal: 10-35 % )
d. BMR meningkar
e. PBI meningkat ( Normal :4 g - 8 g, hypertiroid > 8 g, hypertiroid < g)


B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan diare, mual, nyeri abdomen dan atau peningkatan BMR ditandai dengan BB turun, diaporesis.
Tujuan : nutrisi adekuat.
Intervensi :
a. Pantau masukan diet tinggi kalori, tinggi protein, tinggi karbohidrat, tinggi vitanin B.
b. Tawarkan makanan dalam jumlah kecil tapi sering dan tambahan diantara waktu makan.
c. Konsulkan pasien untuk makanan yang disukai.
d. Hindari stimulan : kopi, the, cola, atau makanan yang lain yang mengandung kafein atau teobromin yang meningkatkan perasaan kenyang dan paristaltik.
e. Hindari makanan dengan jumlah yang banyak serat atau makanan yang banyak mengandung bumbu.
f. Berikan dorongan untuk memperbanyak minum 2 sampai 3 liter setiap hari ; hindari jus yang mungkin dapat menyebabkan diare.
g. Berikan lingkungan dengan pengunjung yang cocok bila pasien yang menginginkannya.
h. Timbang pasien setiap hari, pada waktu yang sama dengan timbangan dan pakaian yang sama.
i. Pantau masukan dan haluaran setiap 8 jam.
j. Kaji efektifitas pengobatan untuk mengatasi mual dan nyeri abdomen.

Hasil yang diharapkan / evaluasi :
Berat badan meningkat sampai batas yang normal bagi pasien : makan diet yang dianjurkan tanpa menunjukkan ketidaknyamanan abdomen ;tidak yang dianjurkan tanpa menunjukkan ketidaknyamanan abdomen; tidak mengalami diare; masukan dan haluaran seimbang.

2. Hipetermia yang berhubungan dengan status hipermetabolik ditandai dengan panas.
Tujuan : suhu normal 36,5oC – 37,5oC.

Intervensi ;
a. Berikan kompres hangat sesuai kebutuhan.
b. Gunakan pakaian dan linen tempat tidur yang tipis.
c. Pertahankan lingkungan yang sejuk.
d. Kaji efektifitas selimut hipetermia bila dilakukan :
- Lakukan tindakan untuk mencegah kerusakan kulit.
e. Berikan asetamenofen sesuai pesanan ( aspirin merupakan kontra indikasi )
f. Tingkatkan masukan cairan sampai 2500 ml / hari.
g. Pantau tanda vital, tingkat kesadaran, halyaran urine setiap 2 sampai 4.
h. Kolaborasikan dengan dokter dalam menggunakan tindakan pendinginan tambahan bila keadaannya membutuhkan.
Hasil yang diharapkan /evaluasi :
a. Pasien sadar dan responsif
b. Tanda-tanda vital dan haluaran urine normal.

3. Intoleran aktivitas yang berhubunagan dengan ketiddakseimbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan karena peningkatan kecepatan metabolisme dan intoleransi terhadap panas ditandai dengan kelemahan.
Tujuan : Aktifitas dapat dilakukan sesuai toleransi.

Intervensi :
a. Kaji tanda vital dasar dan tingkat aktivitas sebelumnya.
b. Batasi akatifitas sampai tingkat toleransi pasien dengan melakukan pangkajian respon ( mis : kaji tanda vital selama melakukan aktifitas dan bandingkan dengan tanda vital dasar ).
c. Biarkan pasien membuat priorotas dalam perawatan di dalam keterbatasanna.
d. Berikan jarak waktu antara prosedur untuk memungkinkan waktu istitrahat yang cukup.
e. Berikan peralatan yang dibutuhkan, kebutuhan lain untuk mencegah penggunaan energi yang berlebihan oleh pasien sebelum aktivitas.
f. Hentikan aktifitas pada awal timbulnya gejala intoleran : dispnea, takipnea, takikardia, keletihan.
g. Bantu pasien saat melakukan aktifitas yang tidak mampu dilakukan karena kelemahan atau tremor.
h. Rencanakan aktifitas setiap hari dan pola istirahat yang dapat memudahkan meningkatan toleransi untuk perawatan diri.

Hasil yang diharapkan / evaluasi :
a. Menyelesaikan aktifitas yang direncanakan tanpa bukti-bukti intoleran.
b. Meminta bantuan hanya ketika membutuhkan.

4. Perubahan proses fikir yang berhubungan dengan peningkatan rangsangan sistem saraf simpatis oleh tingginya kadar hormon tiroid ditandao dengan labil, peka rangsang, gugup.

Tujuan : tidak terjadi perubahan proses pikir.

Intervensi :
a. Kaji tingkat kesadaran, orientasi, afek dan persepsi setiap 4 jam sampai 8 jam : laporkan adanya perubahan negatif.
b. Diskusikan perasaan dan respon terhadap situasi dan orang : berikan penekanan bahwa hal tersebut tepat adanya.
c. Berikan lingkungan yang stabil, tenang, tanpa stress, dan tidak merangsang.
1) Atasi lingkunangan yang terlalu berisik.
2) Konsisten dalam waktu dan saat melakukan prosedur atau aktifitas.
3) Batasi pengunjung sesuai kebutuhan.
4) Hindari pergantian personel yang sering.
5) Cegah situasi yang menimulkan kemarahan emosional bila memungkinkan
d. Rencanakan perawatan bersama pasien; berikan penjelasan yang jelas dan singkat.
e. Antisipasi kebutuhan akan pencegahan reaksi hiperaktif.
f. Informasikan pasien bahwa aktifitasnya mungkin dibatasi.
g. Ajarkan teknik menurunkan stress dan kaji penggunaannya oleh pasien.
h. Berikan aktifitas yang menghibur dan benda-benda yang menurunkan rangsangan ; hindari hal-hal yang membutuhkan manipulasi motorik halus.
i. Orientasikan kembali pasien pada lingkungan sesuai dengan yang dibutuhkan dan berikan petunjuk yang mengorientasikan ( misalnya : jam, kalender, gambar-gambar yang dikenal pasien dan sebagainya ).
j. Panyau terhadap reaksi buruk terhadap pengobatan.

Hasil yang diharapkan :
a. Pasien berorientasi
b. Berespon sesuai terhadap situasi dan orang
c. Menggunakan teknik reduksi stress

A. Konsep Dasar
Adalah penyakit kronik yang komplek yang dikarakterisasikan dengan gangguan metabolisme karbohidrat, protein, lemak, hiperglikemi dan perkembangan dari mikrovaskuler ( kental kapiler ), arterisklerosis, makrivaskuler komplikasi dan neuropatik ( gangguan struktus dan fungsi ginjal ).

B. Etiologi
Penyakit gula dapat merupakan kelainan herediter dengan cara insufisiensi atau absennya insulin dalam sirkulasi darah, konsentrasi gula darah tinggi. Berkurangnya glikogenesis. Diabetes dalam kehamilan menimbulkan banyak kesulitan, penyakit ini akan menyebabkan perubahan-perubahan metabolik dan hormonal pada penderita yang juga dipengaruhi oleh kehamilan. Sebaliknya diabetes akan mempengaruhi kehamilan dan persalinan.
Factor Predisposisi :
- Umur sudah mulai tua
- Multiparitas
- Penderita gemuk
- Kelainan anak lebih besar dari 4000 g
- Bersifat keturunan
- Pada pemeriksaan terdapat gula dalam urine
- Riwayat kehamilan : Sering meninggal dalam rahim, Sering mengalami lahir mati, Sering mengalami keguguran
- Glokusuria



C. Klasifikasi Diabetes Melitus
a. Type I ( IDDM ) : DM yang berganyung pada insulin
b. Type II ( NIDDM ) : Orang tidak bergantung pada insulin, tetapi dapat
diobati dengan insulin, muncul > 50 tahun.
c. Diabetes Laten : Subklinis atau diabetes hamil, uji toleransi gula tidak
normal. Pengobatan tidak memerlukan insulin cukup
dengan diit saja.

D. Epidemitologi
Gangguan Dm terjadi 2 % dari semua wanita hamil, kejadian meningkat sejalan dengan umur kehamilan, tetapi tidak merupakan kecenderungan orang dengan gangguan toleransi glokusa, 25 % kemungkinan akan berkembang menjadi Dm.

E. Pengaruh Diabetes Melitus Terhadap Kehamilan
1. Pengaruh kehamilan, persalinan dan nifas terhadap DM
a. Kehamilan dapat menyebabkan status pre diabetik menjadi manifes ( diabetik )
b. DM akan menjadi lebih berat karena kehamilan
2. Pengaruh penyakit gula terhadap kehamilan di antaranya adalah :
a. abortus dan partus prematurus
b. hidronion
c. pre eklamasi
d. kesalahan letak jantung
e. insufisiensi plasenta
3. Pengaruh penyakit terhadap persalinan
a. Gangguan kontraksi otot rahim partus lama / terlantar.
b. janin besar sehingga harus dilakukan tindakan operasi.
c. Gangguan pembuluh darah plasenta sehingga terjadi asfiksia sampai dengan lahir
mati

d. Perdarahan post partum karena gangguan kontraksi otot rahim.
e. Post partum mudah terjadi infeksi.
f. Bayi mengalami hypoglicemi post partum sehingga dapat menimbulkan kematian
4. Pengaruh DM terhadap kala nifas
a. Mudah terjadi infeksi post partum
b. Kesembuhan luka terlambat dan cenderung infeksi mudah menyebar
5. Pengaruh DM terhadap bayi
a. Abortus, prematur, > usia kandungan 36 minggu
b. Janin besar ( makrosomia )
c. Dapat terjadi cacat bawaan, potensial penyakit saraf dan jiwa

F. Pencegahan
- Primer : untuk mengurangi obesitas dan BB.
- Sekunder : deteksi dini, kontrol penyakit hipertensi, anto rokok, perawatan.
- Tersier :
• Pendidikan tentang perawatan kaki, cegah ulserasi, gangren dan amputasi.
• Pemeriksaan optalmologist
• Albuminuria monitor penyakit ginjal
• Kontrol hipertensi, status metabolic dan diet rendah protein
• Pendidikan pasien tentang penggunaan medikasi untuk mengontrol medikasi

G. Terapi
1. Dialysis : peritoneal, hemodialisa
2. Total Nutrisi Parenteral
3. Tube feeding Hyperosmolar
4. Pembedahan
5. Obat : Glukokortikoid, diuretic, dipenilhidonsion, Agmen Beta Adrenergik Bloking,
Agen Immunosupresive, diazoxida.

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG SERING MUNCUL

1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan :
Diuresis osmotik ( dari hiperglikemia ) kehilangan gastrik berlebihan : diare, muntah, masukan dibatasi : mual, kacau mental.
Kemungkinan dibuktikan dengan : peningkatan haluaran urine, urine encer, kelemahan, haus, penurunan berat BB tiba-tiba, membran mokusa kering, turgor kering, hipotensi, takikardi, pelambatan pengisin kapiler.
Kriteria hasil : mendemonstrasikan hidrasi adekuat dibuktikan dengan tanda vital stabil, nadi ferifer dapat diraba, turgor kulit baik, haluaran urine tepat secara individu, dan kadar elektrolit dalam batas normal.

2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan :
- Ketidakcukupan insulin ( penurunan ambilan dan penggunaan glokusa oleh jaringan mengakibatkan peningkatan metabolisme protein / lamak.
- Penurunan masukan oral, anoreksia, mula, lambung penuh, nyeri abdomen, perubahan kesadaran.
- Status hipermetabolisme. Pelepasan hormon stress misal ; epenipren, kortisol, dan hormon GH.
Kemungkinan dibuktikan oleh :
- Melaporkan kemasukan makanan tak adekuat, kurang nafsu makan. Penurunan BB ; kelemahan, kelelahan, tonus otot buruk, diare.
Kroteria Hasil :
- Mencerna jumlah kalori / nutrisi yang tepat
- Menunjukkan tingkat energi biasanya
- Mendemonstrasikan berat badanstabil atau penambahan ke arah rentang biasanya / yang diinginkan dengan nilai laboratrium yang normal.


3. Kelelahan berhubungan dengan :
- Penurunan produksi energi metabolik
- Perubahan kimia darah ; insufisiensi insulin
- Peningkatan kebutuhan energi : status hipermatabolik

Kemungkinan dibuktikan dengan :
- Kurang energi yang berlebihan, ketidakmampuan mempertahankan rutinitas biasanya, penurunan kinerja, kecenderungan untuk kecelakaan.
Kriteria hasil
- Mengungkapkan peningkatan energi
- Menunjukkan perbaikan kemampuan untuk berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan.

DAFTAR PUSTAKA

Fakultas Kedokteran Universitas Pedjajaran Bandung. 1984. Obstetri Patologi.
Bandung : Elstar Offset.
Doenges E, Marilynn. 1993 Rencana Asuhan Keperawatan. Kajarta : EGC
Mochtar, Rustam. Prof. DR. 1989. Sypnosis Obstetrik : Obstetrik Patologi. Edisi I.
Jakarta : EGC
Prawiroharjo, Sarwono. 1976. Ilmu Kebidanan. Jakarta : yayasan Bina Pustaka
Chamberlain, Geofferey. 1994. Obstetrik dan Ginekologi Praktis. Jakarta : Widya Medika
Ledewig. W. Patricia. 2005. Buku Saku Asuhan Keperawatan Ibu Bayi Baru Lahir.
Jakarta :EGC
Manumba, Ida Bagus. 1993. Penuntun Kepanitraan Klinik Obstetrik dan Ginekologi
Jakarta : EGC
Oxorn, Harry. 1990. Ilmu Kebidanan Patologi dan Fisiologi Persalinan . Yayasan
Esentia Medika
Heller, Luz 1991. Gawat Darurat Ginekologi dan Obstetri. Jakarta : EGC

A. Pengertian
Pendarahan antepartum adalah pendarahan yang terjadi setelah kehamilan 28 minggu. Pendarahan antepartum merupakan pendarahan dari traktus genitalis yang terjadi antara kehamilan minggu ke 28 awal partus.

B. Etiologi
Pendarahan antepartum dapat disebabkan oleh :
a. Bersumber dari kelainan plasenta
1. Plasenta previa
Plasenta previa adalah keadaan dimana plasenta berimplantasi pada tempat abnormal yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir ( osteum uteri internal ).
Plasenta previa diklasifikasikan menjadi 3 :
a. Plasenta previa totalis : seluruhnya ostium internus ditutupi plasenta.
b. Plasenta previa lateralis : hanya sebagian dari ostium tertutup oleh plasenta.
c. Plasenta previa marginalis : hanya pada pinggir ostium terdapat jaringan plasenta.
Plasenta previa dapat disebabkan oleh berbagai faktor antara lain :
- Endometrium yang kurang baik
- Chorion leave yang peresisten
- Korpus luteum yang berreaksi lambat

2. Solusi plasenta
Solusi plasenta adalah suatu keadaan dimana plasenta yang letaknya normal terlepas dari perlekatannya sebelum janin lahir. Biasanya dihitung kehamilan 28 minggu.
Solusi plasenta dapat diklasifikasikan menjadi 3 berdasarkan tingkat gejala klinik antara lain :
a. Solusi plasenta ringan
• Tanpa rasa sakit
• Pendarahan kurang 500cc
• Plasenta lepas kurang dari 1/5 bagian
• Fibrinogen diatas 250 mg %
b. Solusi plasenta sedang
• Bagian janin masih teraba
• Perdarahan antara 500 – 1000 cc
• Plasenta lepas kurang dari 1/3 bagian
c. Solusi plasenta berat
• Abdomen nyeri-palpasi janin sukar
• Janin telah meninggal
• Plasenta lepas diatas 2/3 bagian
• Terjadi gangguan pembekuan darah
b. Tidak bersumber dari kelainan plasenta, biasanya tidak begtu berbahaya, misalnya kelainan serviks dan vagina ( erosion, polip, varises yang pecah ).

C. Patofisiologi
1. Plaenta previa
Seluruh plasenta biasanya terletak pada segmen atau uterus. Kadang-kadang bagian atau seluruh organ dapat melekat pada segmen bawah uterus, dimana hal ini dapat diketahui sebagai plasenta previa. Karena segmen bawah agak merentang selama kehamilan lanjut dan persalinan, dalam usaha mencapai dilatasi serviks dan kelahiran anak, pemisahan plasenta dari dinding usus sampai tingkat tertentu tidak dapat dihindarkan sehingga terjadi pendarahan.

2. Solusi plasenta
Perdarahan dapat terjadi pada pembuluh darah plasenta atau uterus yang membentuk hematom pada desisua, sehingga plasenta terdesak akhirnya terlepas. Apabila perdarahan sedikit, hematom yang kecil itu hanya akan mendesak jaringan plasenta, peredaran darah antara uterus dan plasenta belum terganggu dan tanda serta gejalanya pun tidak jelas. Kejadiannya baru diketahui setelah plasenta lahir yang pada pemeriksaan didapatkan cekungan pada permukaan maternalnya dengan bekuan darah lama yang warnanya kehitam-hitaman. Biasanya perdarahan akan berlangsung terus menerus karena otot uterus yang telah meregang oleh kehamilan itu tidak mempu untuk lebih berkontraksi menghentikan pendarahannya. Akibatnya, hematom retroplasenter akan bertambah besar, sehingga sebagian dan akhirnya seluruh plasenta terlepas dari dinding uterus.

D. Tanda dan Gelaja
1. Plasenta previa
a ) Perdarahan terjadi tanpa rasa sakit pada trimester III
b ) Sering terjadi pada malam hari saat pembentukan S.B.R
c ) Perdarahan dapat terjadi sedikit atau banyak sehingga menimbulkan gejala
d ) Perdarahan berwarna merah segar
e ) Letak janin abnormal
2. Solusi plasenta
a ) Perdarahan disertai rasa sakit
b ) Jalan asfiksia ringan sampai kematian intrauterin
c ) Gejala kardiovaskuler ringan sampai berat
d ) Abdomen menjadi tegang
e ) Perdarahan berwarna kehitaman
f ) Sakit perut terus menerus


E. Komplikasi
1. Plasenta previa
a ) Prolaps tali pusat
b ) Prolaps plasenta
c ) Plasenta melekat sehingga harus dikeluarkan manual dan kalau perlu dibersihkan dengan kerokan
d ) Robekan-robekan jalan lahir
e ) Perdarahan post partum
f ) Infeksi karena perdarahan yang banyak
g ) Bayi prematuritas atau kelahiran mati
2. Solusi plasenta
a. Langsung
 Perdarahan
 Infeksi
 Emboli dan obstetrik syok
b. Komplikasi tidak langsung
 Couvelair uterus kontraksi tak baik, menyebabkan pendarahan post partum
 Adanya hipo fibrinogenemia dengan perdarahan post partum
 Nekrosis korteks renalis, menyebabkan anuria dan uremia
 Kerusakan-kerusakan organ seperti hati, hipofise dll.

F. Penatalaksanaan
1. Plasenta previa
a. Tiap-tiap perdarahan triwulan ketiga yang lebih dari show ( perdarahan inisial harus dikirim ke rumah sakit tanpa melakukan suatu manipulasi apapun baik rectal apalagi vaginal )
b. Apabila ada penilaian yang baik, perdarahan sedikt janin masih hidup, belum inpartus. Kehamilan belum cukup 37 minggu atau berat badan janin di bawah 2500 gr. Kehamilan dapat ditunda dengan istirahat. Berikan obat-obatan spasmolitika, progestin atau progesterone observasi teliti.
c. Sambil mengawasi periksa golongan darah, dan siapkan donor transfusi darah. Kehamilan dipertahankan setua mungkin supaya janin terhindar dari premature.
d. Harus diingat bahwa bila dijumpai ibu hamil yang disangka dengan plasenta previa, kirim segera ke rumah sakit dimana fasilitas operasi dan tranfuse darah ada.
e. Bila ada anemi berikan tranfuse darah dan obat-obatan.
2. Solusio plasenta
a. Terapi konsrvatif
Prinsip :
 Tunggu sampai perdarahan berhenti dan partus berlangsung spontan.
 Perdarahan akan berhenti sendiri jika tekanan intra uterin bertambah lama, bertambah tinggi sehingga menekan pembuluh darah arteri yang robek.
 Sambil menunggu atau mengawasi berikan :
1. Morphin suntikan subkutan
2. Stimulasi dengan kardiotonika seperti coramine, cardizol, dan pentazol.
3. Tranfuse darah.
b. Terapi aktif
Prinsif :
Melakukan tindakan dengan maksud anak segera diahirkan dan perdarahan segera berhenti.
Urutan-urutan tindakan pada solusio plasenta :
1. Amniotomi ( pemecahan ketuban ) dan pemberian oksitosin dan dan diawasi serta dipimpin sampai partus spontan.
2. Accouchement force : pelebaran dan peregangan serviks diikuti dengan pemasangan cunam villet gauss atau versi Braxtonhicks.
3. Bila pembukaan lengkap atau hampir lengkap, kepala sudah turun sampai hodge III-IV :
a. Janin hidup : lakukan ekstraksi vakum atau forceps.
b. Janin meninggal : lakukan embriotomi
4. Seksio cesarea biasanya dilakukan pada keadaan :
a. Solusio plasenta dengan anak hidup, pembukaan kecil
b. Solusio plasenta dengan toksemia berat, perdarahan agak banyak, pembukaan masih kecil.
c. Solusio plasenta dengan panggul sempit.
d. Solusio plasenta dengan letak lintang.
5. Histerektomi dapat dikerjakan pada keadaan :
a. Bila terjadi afibrinogenemia atau hipofibrino-genemia kalau persediaan darah atau fibrinogen tidak ada atau tidak cukup.
b. Couvelair uterus dengan kontraksi uterus yang tidak baik.
6. Ligasi arteri hipogastrika bila perdarahan tidak terkontrol tetapi fungsi reproduksi ingin dipertahankan.
7. Pada hipofibrinogenemia berikan :
a. Darah segar beberapa botol
b. Plasma darah
c. Fibrinogen

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN PERDARAHAN ANTERPARTUM

1. Data Subjektif
A. Data umum
Biodata, identitas ibu hamil dan suaminya.
B. Keluhan utama
Keluhan pasien saat masuk RS adalah perdarahan pada kehamilan 28 minggu.
C. Riwayat kesehatan yang lalu
D. Riwayat kehamilan
- Haid terakhir
- Keluhan
- Imunisasi
E. Riwayat keluarga
- Riwayat penyakit ringan
- Penyakit berat
Keadaan psikososial
- Dukungan keluarga
- Pandangan terhadap kehamilan
F. Riwayat persalinan
G. Riwayat menstruasi
- Haid pertama
- Sirkulasi haid
- Lamanya haid
- Banyaknya darah haid
- Nyeri
- Haid terakhir


H. Riwayat perkawinan
- Status perkawinan
- Kawin pertama
- Lama kawin

2. Data Objektif
Pemeriksaan fisik
1. Umum
Pemeriksaan fisik umum meliputi pemeriksaan ibu hamil.
a. Rambut dan kulit
- Terjadi peningkatan pigmentasi pada areola, putting susu dan linea nigra.
- Striae atau tanda guratan bisa terjadi di daerah abdomen dan paha.
- Laju pertumbuhan rambut berkurang.
b. Wajah
- Mata : pucat, anemis
- Hudung
- Gigi dan mulut
c. Leher
d. Buah dada / payudara
- Peningkatan pigmentasi areola putting susu
- Bertambahnya ukuran dan noduler
e. Jantung dan paru
- Volume darah meningkat
- Peningkatan frekuensi nadi
- Penurunan resistensi pembuluh darah sistemik dan pembulu darah pulmonal.
- Terjadi hiperventilasi selama kehamilan.
- Peningkatan volume tidal, penurunan resistensi jalan nafas.
- Diafragma meningga.
- Perubahan pernapasan abdomen menjadi pernapasan dada.
f. Abdomen
Palpasi abdomen :
- Menentukan letak janin
- Menentukan tinggi fundus uteri
g. Vagina
- Peningkatan vaskularisasi yang menimbulkan warna kebiruan ( tanda Chandwick )
- Hipertropi epithelium
h. System musculoskeletal
- Persendian tulang pinggul yang mengendur
- Gaya berjalan yang canggung
- Terjadi pemisahan otot rectum abdominalis dinamakan dengan diastasis rectal
2. Khusus
- Tinggi fundus uteri
- Posisi dan persentasi janin
- Panggul dan janin lahir
- Denyut jantung janin
3. Pemeriksaan penunjang
- Pemeriksaan inspekulo
- Pemeriksaan radio isotopic
- Ultrasonografi
- Pemeriksaan dalam







DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan perpusi jaringan ( plasental ) yang berhubungan dengan kehilangan darah.
2. Takut berhubungan dengan keprihatinan ibu tentang kesejahteraan diri dan bayinya.

Intervensi :
1. Lakukan pemantauan keadaan ibu dan janin secara terus menerus, mencakup tanda-tanda vital, tanpa perdarahan. Haluaran perkemihan, pelacakan pemantauan elektronik, dan tanda persalinan.
2. Jelaskan prosedur kepada ibu dan keluarganya.
3. Pemberian cairan IV atau produk darah sesuai pesanan.
4. Tinjau kembali aspek penting dari perawatan kritis yang telah diberikan ini :
- Sudahkah saya menanyakan kepada ibu tentang perdarahan ?
Jika perdarahan ada sudahkan saya mengkaji kuantitasnya dengan teliti ?
- Sudahkan saya memantau keadaan janin dengan teliti ?
Apakah ada tanda-tanda takikardi / deserasi ?
- Sudahkah saya waspada terhadap perubahan keadaan ibu ?
Adakah tanda persalinan ? adakah perubahan yang dilaorkan ibu ?
- Sudahkah saya melakukan langkah untuk menolog ibu menjadi nyaman saat tirah baring dengan cara menggosok punggung, memposisikan dengan bantal, pengalihan aktivitas.

Evaluasi :
1. Kondisi ibu tetap stabil atau perdarahan dapat dideteksi dengan tepat, serta terapi mulai diberikan.
2. Ibu dan bayi menjalani persalinan dan kelahiran yang aman.

DAFTAR PUSTAKA

Fakultas Kedokteran Universitas Pedjajaran Bandung. 1984. Obstetri Patologi.
Bandung : Elstar Offset.
Doenges E, Marilynn. 1993 Rencana Asuhan Keperawatan. Kajarta : EGC
Mochtar, Rustam. Prof. DR. 1989. Sypnosis Obstetrik : Obstetrik Patologi. Edisi I.
Jakarta : EGC
Prawiroharjo, Sarwono. 1976. Ilmu Kebidanan. Jakarta : yayasan Bina Pustaka
Chamberlain, Geofferey. 1994. Obstetrik dan Ginekologi Praktis. Jakarta : Widya Medika
Ledewig. W. Patricia. 2005. Buku Saku Asuhan Keperawatan Ibu Bayi Baru Lahir.
Jakarta :EGC
Manumba, Ida Bagus. 1993. Penuntun Kepanitraan Klinik Obstetrik dan Ginekologi
Jakarta : EGC
Oxorn, Harry. 1990. Ilmu Kebidanan Patologi dan Fisiologi Persalinan . Yayasan
Esentia Medika
Heller, Luz 1991. Gawat Darurat Ginekologi dan Obstetri. Jakarta : EGC

Resiko kehamilan adalah setiap faktor yang berhubungan dengan meningkatnya kesakitan dan kematian maternal.
Resiko dapat dikelompokan menjadi 3 yaitu :
1. Resiko rendah sama dengan keadaan normal
2. Resiko sedang
Adanya faktor resiko pada ibu hamil yang tidak langsung menimbulkan kematian ibu. Kriteria sedang termasuk :
o TB < 145 cm
o Pendidikan ibu / keluarga rendah
o Tingkat sosial ekonomi rendah
o Hb rendah < 8 gr %
o Hypertensi (tekanan darah >130/90 mmhg
o Jarak antara kehamilan / kelahiran < 2 tahun
o Partus lebih dari 5 kali
o Primigravida pada usia kurang dari 20 tahun dan lebih dari 35 tahun
3. Resiko tinggi
Kehamilan dengan faktor yang meningkatkan kemungkinan terjadinya keguguran, kematian janin, persalinan prematur, kelahiran dengan berat badan rendah, penyakit janin atau bayi neonatus, atau keadaan lain yang meninmbulkan rintangan dan hambatan serta erat kaitannya dengan kematian ibu atau bayi dinamakan kehamilan resiko tinggi.
a. Faktor genetik
Terjadinya abnormalitas kromosom, kelainan metabolisme bawaan, retardasi mental, atau setiap penyakit familial pada anggota keluarga, meningkatkan resiko yang sama pada bayi
b. Faktor ibu
Angka kematian neonatal yang paling rendah terjadi pada bayi yang dilahirkan oleh ibu yang berusia antara 20 – 30 tahun. Baik kehamilan remaja, maupun kehamilan yang dialami oleh wanita berusia lebih dari 35 tahun, terutama primipara, mempunyai resiko yang meningkat akan terjadinya retardasi pertumbuhan dalam kandungan , gawat janin dan intra uteri. Penyakit yang diderita ibu, kehamilan kembar, terutama kembar monokrionik dan obat – obatan tertentu meningkatkan resiko pada janin.
c. Faktor obstetrik
Faktor obstetrik diantaranya yaitu :
1. Ukuran uterus besar atau kecil sekali
2. Ruptura selaput janin kurang dari 24 jam sebelum kelahiran
3. Proses persalinan yang berlangsung lama dan sulit
4. Berat janin yang diperkirakan lebih dari 4 kg
5. Bayi yang dilahirkan melalui sectio caesaria
Bayi yangb dilahirkan melalui sectio caesaria mempunyai masalah yang mungkin berhubungan dengan keadaan kebidanan yang tidak menguntungkan yang memaksa dilakukan tindakan pembedahan atau tindakan anestesi yang berkepanjangan terhadap ibu. Namun, masih terdapat pertentangan tentang cara persalinan yang paling aman bagi janin imatur, terutama pada janin letak sungsang, sectio caesaria mungkin mempunyai resiko yang lebih sedikit, jika dibandingkan dengan strees persalinan yang timbul akibat kontraksi uterus selama persalinan melaului vagina. Beberapa bayi yang dilahirkan melalui sectio caeasaria memperlihatkan gangguan pernapasan selama 1 / 2 hari.

KELUHAN – KELUHAN RINGAN PADA KEHAMILAN DAN CARA MENGATASINYA

TRIMESTER I
1. Mual dan muntah
Morning sicness
Gejala timbul mulai 4 atau 6 minggu dan berakhir 12 minggu. Mual terjadi 50 % kehamilan 1 dari 3 muntah biasanya hanya terjadi pagi hari atau juga sepanjang hari.
Penyebab :
o Penaikan estrogen
o Emosional
o Cemas
Cara mengatasinya :
o Makan roti kering / cruckers sebelum bangun dari tempat tidur ± ½ jam
o Hindari makanan yang berbumbu banyak
o Makan sedikit – sedikit tapi sering
o Cegah bau yang merangsang
o Minum sedikit – sedikit air soda
o Bangun tidur pelan –pelan, hindari gerakan tiba – tiba
o Lambung tidak kosong (makanan ringan )
o Hindari makanan yang digoreng
o Makanan tinggi protein, buah- buahan (hindari hipoglikemia)

2. Sering buang air kecil
Efek tekanan dari pembesaran uterus pada 2 sampai 3 bulan kehamilan pada vesika urinaria
Cara mengatasinya :
o Kurangi minum pada malam hari
o Perbanyak minum pada siang hari
o Kurangi minum teh dan kopi
o Jangan menahan buang air kecil

3. Mammae terasa tegang
Efek dari penaikan estrogen dan progesteron
Cara mengatasinya :
o Memakai BH yang dapat menyangga mammae
o Elastis

4. Penaikan pengeluaran cairan vagina
Efek dari hyperplasia mukosa vagina sehingga menaikan produksi sekret dari kelenjar endoservikal dan mengakibatkan estrogen
Cara mengatasi :
o Vulva hygiene
o Gunakan pakaian dalam dari katun
o Supaya tetap kering beri talk

5. Ptyalismus
Seringnya meludah dan efek spesifik dari ptyalimus belum jelas, tapi diperkirakan akibat dari hypersalivasi
Cara mengatasi :
o Cuci mulut dengan bahan pengering
o Mengisap permen

6. Hidung tersumbat
Akibat dari penaikan estrogen dan udara dingin
Cara mengtasi :
o Menghirup uap panas
o Personal hygiene terutama bagian hidung
o Tetesi hidung dengan aifr garam (pengenceran ¼ sdt + 1 gelas air)

TRIMESTER II DAN III
1. Perih daerah epigastrium
Bisa terjadi selama kehamilan akibat dari menaiknya motilias gaster dari keadaan normal (penaikan progestron). Penaikan relaksasi mempengaruhi cardiac spingter mengakibatkan kemunduran gelombang peristaltik menyebabkan isi lambung masuk ke esophagus dan akhirnya mukosa esophagus lecet dan terasa perih, lokasi dirasakan dibelakang bawah sternum. Posisi lambung berpindah akibat bersendawa dan mual. Gangguan emosional yang dapat memperberat seperti cemas, lelah, diet yang tidak benar.minum kopi dan merokok dapat memperburuk keadaan karena dapat mengakibatkan perih akibat dari rangsangan produksi asam lambung sehingga dapat mengiritasi mukosa lambung
Pencegahan :
o Hindari makanan yang berminyak,pedas, dll
o Makan makanan ringan
o Hindari kopi dan rokok
o Pakaian longgar
o Jangan tiduran stelah makan
Cara mengatasi :
o Minum air sedikit – sedikit
o Minum air soda sedikit- sedikit
o Duduk tegak
o Relaks dan bernapas dalam untuk beberapa menit
o Kolaborasi obat antasida, yang baik adalah jenis aluminium hydroside
o Latihan teratur

2. Konstipasi
Efek dari penaikan progesteron, tekanan uterus akibat intestin, ironsuplement, diet yang jelek seperti kurang sayur dan buah serta kurang olah raga
Pencegahan dan mengatasi :
o Minum cukup
o Makan tinggi serat
o Exercise / latihan (olahraga)
o BAB teratur

3. Haemorhoid
Efek dari konstipasi dan penekanan meningkat pada vena haemorhoidalis
Pencegahan :
o Cegah konstipasi dan mengedan kuat saat BAB
o BAB teratur setiap hari
o Jangan duduk terlalu lama terutama pada toilet
Cara mengatasi :
o Rendam air hangat 15 – 20 menit 3 sampai 4 kali sehari
o Makan tinggi selulosa, seperti pepaya
o Kompres es
o Reposisi bila memungkinkan
4. Cramps kaki
Rasa sakit dan adanya kontraksi dari otot kaki biasa terdapat pada hamil tua karena pembesaran uterus sehingga menekan persyarafan ekstremitas bawah. Efek lainnya seperti lelah, tegang dan penurunan kalsium.
Pencegahan :
o Diet cukup kalsium (susu,sayuran , ikan )
o Senam / latihan teratur
o Kaki / betis selalu hangat
o Air hangat bila mandi malam
Cara mengatasi :
o Duduk pijat otot yang kram
o Rendam kaki yang kram dengan air hangat
o Berjalan bila memungkinkan

5. Dyspnea
Susah bernapas dan napas pendek akibat dari tekanan dari diafragma dan uterus yang membesar, tidur pada posisi tertentu dan perasaan tersebut akan hilang bila janin masuk PAP dan kepala janin turun.
Mengatasi :
o Tidur dengan bantal yang tinggi
o Postur yang baik yaitu duduk

6. Edema
Bengkak pada ekstremitas bawah, kadang- kadang sangat tidak enak. Bisa dikurangi atau dihilangkan dengan cara mensupport pada abdominal dengan cara istirahat dan posisi kaki di tinggikan.
Pencegahan / mengatasi :
o Kurangi makan makanan yang mengandung garam
o Makan makanan tinggi protein
o Pakaian tidak ketat
o Beri support pada dinding vena dengan cara stocking elastis
o Jangan berdiri terlalu lama
o Bila duduk lebih baik kaki di tinggikan
Waspada bila terdapat udem pada pergelangan kaki terutama pada akhir kehamilan apalagi disertai dengan peningkatan berat badan ± 2 kg/minggu, udem muka, merupakan tanda- tanda preeklamsi, segera dikirim kepasilitas yang memadai.
7. Varises
Pencegahan :
o Senam/ latihan teratur
o Hindari ikatan pinggang / pakaian ketat
o Bila pergi lama pakai stocking
o Jangan berdiri / duduk terlalu lama
o Pakai sepatu / hak rendah
Mengatasi :
o Tiduran dengan kaki diangkat beberapa kali / hari
o Memakai support (stocking varises)
o Cegah duduk dengan kaki ditopang / disilangkan

8. Nyeri pinggang
Efek dari penaikan lekukan vertebral lumbo sakaralis akibat dari pembesaran uterus dan dipengaruhi oleh sikap tubuh yang buruk
Pencegahan :
o Postur yang baik
o Memakai sepatu hak tidak tinggi
o Senam teratur
o Pemeliharaan berat badan
o Tidak mengangkat benda atau barang yang berat
Mengatasi ;
o Istirahat cukup
o Pijatan
o Memakai panas pada lokasi belakang bagian bawah
o Senam hamil

9. Sulit tidur
Pencegahan / mengatasi :
o Mandi air hangat sebelum tidur
o Minum susu hangat sebelum tidur
o Relaksasi
o Hindari kopi
o Pelihara kenyamanan, kurangi keributan dan cahaya terang, suhu kamar yang sejuk dan letakan bantal dibawah lutut.




ASUHAN KEPERAWATAN PADA KEHAMILAN
DENGAN PENYAKIT JANTUNG

1.KONSEP DASAR
A. Pengertian
Keperluan janin yang sedang bertumbuh akan oksigen dan zat – zat makanan bertambah dalam berlangsungnya kehamilan yang harus dipenuhi melalui darah ibu. Untuk itu banyaknya darah yang beredar bertambah, sehingga jantung harus bekerja lebih berat karena itu dalam kehamilan selalu terjadi perubahan – perubahan dalam sistem kardiovaskuler yang biasanya masih dalam batas – batas fisisologi. Perubahan itu disebabkan oleh :
o Hidremia ( hipovolemia), dimulai sejak kehamilan 10 minggu dan puncaknya 32 – 36 minggu
o Uterus gravidarus yang semakin besar, mendorong diafragma keatas, kiri, dan kedepan, sehingga pembuluh- pembuluh darah besar dekat jantung mengalami tekukan dan putaran

B. Etiologi
o Demam rematik
o Stenosis mitral, isufiensi mitral, dan gabungan keduanya
o Stenosis aorta, isufisiensi aorta dan gabungan keduanya
o Penyakit katup pulmonal dan trikuspidalis

C. Factor predisposisi
o Peningkatan usia pasien dengan penyakit jantung dan hypertensi
o Superimposed preeklamsia / eklamsia
o Aritmi jantung atau hypertropi ventrikel
o Riwayat dekompensasi cordis
o Anemia

D. Patopisiologi
Terjadi hidremia (hypervolemia) dalam kehamilan yang sudah dimulai sejak umur kehamilan 10 minggu dan mencapai puncak pada usia 32 – 36 minggu. Uterus yang semakin besar mendorong diagfragma keatas, kekiri, dan kedepan sehingga pembuluh – pembuluh darah besar dekat jantung mengalami lekukan dan putaran, kemudian 12 – 24 jam pasca persalinan terjadi peningkatan volume plasma akibat imbibisi cairan dari ektra vaskuler kedalam pembuluh darah, kemudian diikuti periode diuresis pasca persalinan yang menyebabkan hemokonsentrasi, jadi penyakit jantung akan menjadi berat pada pasien yang hamil dan melahirkan bahkan dapat terjadi gagal jantung

E. Menifestasi kliniks
o Mudah lelah, napas terengah – engah
o Ortopnea dan kongesti paru
o Peningkatan BB, edema tungkai bawah
o Hepatomegali dan peningkatan vena jugularis

F. Pemeriksaan penunjang
o EKG
o Ekokardiografi
o Pemeriksaan laboratorium rutin

G. Pengaruh penyakit jantung terhadap kehamilan
o Prematuritas
o Dismaturitas
o Lahir dengan APGAR rendah atau lahir mati
o Dapat terjadi abortus
o Kematian janian dalam rahim

H. Klasifikasi penyakit jantung
 Kelas I
o Tanpa pembatasan kegiatan fisik
o Tanpa gejala pada kegiatan biasa
 Kelas II
o Sedikit dibatasi kegiatan fisiknya
o Waktu istirahat tidak keluhan
o Kegiatan fisik biasa menimbulkan gejala insufisiensi jantung
o Gejalanya : lelah, palpitasi, sesak napas, dan nyeri dada
 Kelas III
o Kegiatan fisik dapat dibatasi
o Waktu istirahat tidak ada keluhan
o Sedikit kegiatan fisik menimbulkan keluhan insufiensi jantung
 Kelas IV
o Waktu istirahat dapat timbul kelauhan insufiensi jantung apalagi kerja fisik enteng
I. Penatalaksanaan
Dilakukan berdasarkan klasifikasinya
 Kelas I : tidak memerlukan pengobatan tambahan
 Kelas II : Umumnya tidak perlu pengobatan tambahan, hanya harus
Menghindari aktifitas yang berlebihan, terutama pada kehamilan
28 – 32 minggu pasien dirawat bila terdapat perburukan
o Kelas III : dirawat di RS selama hamil terutama pada usia kehamilan 28
Minggu dapat diberikan diuretik
o Kelas IV : harus dirwat di RS, istirahat total dan diet rendah
Pada kelas III dan IV tidak boleh hamil kerena resiko terlalu berat

2. PROSES KEPERAWATAN
A. Pengkajian kehamilan
1. Identitas pasien
Nama :
Umur :
Pariatas :
Lama kawin :
Siklus menstruasi :
o Menarche
o Tanggal haid terakhir
Menstruasi : teratur, lamanya, jumlah, dismenorea, leukorea
Anamnesa persalinan :
o Jumlah kehamilan
o Persalinan spontan , B.aterm, hidup
o Jumlah abortus
o Umur anak terkecil

2. Keluhan utama
Pasien datang dengan keluhan lelah, dispnea, palpitasi kordis, nadi tidak teratur, edema dan sianosis

3. Pemerikasasn fisik
a. Besar putih (leukorea)
Sejak kapan
Hubungan dengan menstruasi
Apakah disertai gatal
Apakah bercampur darah
Apakah disertai bau, encer atau bergumpal
Apakah disertai badan panas
b. Perdarahan
Sejak kapan terjadinya
Hubungan dengan menstruasi
Jumlahnya, lamanya
c. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi
o Pembesaran perut
o Linea alba / nigra
o Striae albican / livide
o Kelainan – kelainan
Palpasi
o Leopold I :
 Tinggi FUT
 Bagian yang teraba pada FUT
o Leopold II :
 Sebelah kiri teraba apa?
 Sebelah kanan teraba apa?
o Leopold : bagian bawah terisis apa?
o Leopold IV : tangan konvergen / sejajar / divergen
o Cekungan pada perut :
o Nyeri tekan :
o Ukuran panggul luar :
Auskultasi
o Lokasi DJJ
o Frekuensi DJJ
o Keteraturan

B. Pengkajian jantung

1. Riwayat penyakit
a) Riwayat penyakit sekarang
Sejak kapan pasien merasakan keluhan yang ada pada keluhan utama dan pengobatan apa yang dilakukan pasien untuk mengatasi keluhannya
b) Riwayat penyakit dahulu
Pernahkah pasien sakit jantung dan berobat, dan tanyakan riwayat keluarga terhadap penyakit jantung
2. Pemeriksaan fisik
o Nyeri
 Awitan
 Durasi, lokasi, penyebaran, deskripsi
o Tidak dapat makan
o Lemah
o Lelah, pingsan, pusing, dan sakit kepala
o Sesak napas dengan atau aktifitas atau terbangun pada malam hari
o Berdebar – debar
o Edema pada ekstremitas
o Warna bibir, jari – jari biru
o Mual
o Sakit kepala

3. Data objektif
o Usia
o Penampilan umum
o Tanda –tanda vital
o Prekordium
 Titik impuls maksimul
 Daya angkat, tonjolan
 Pulsasi, getaran
 Batas – batas jantung
o Bunyi jantung
 Intensitas
 Nada, durasi, timbre
 Murmur
o Bunyi napas
o Kulit : warna, suhu, turgor, diaforesis, kering
o Ekstremitas
 Penampilan, warna, suhu, edema
 Waktu pengisian kapiler
o Sistem syaraf pusat ( tingkat kesadaran, respon terhadap nyeri )

4. Pemeriksaan laboratorium
o EKG
 Gelombang P, interval PR, kompleks GRS, interval QT, sigmen ST, gelombang T, gelombang U
o Ekokardiografi
 Mode.M, dua dimensi, ultrasonografi dopplen
o Pemeriksaan darah lengkap


DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko cedera ibu berhubungan dengan peningkatan kerja jantung selama kehamilan
Tujuan : meminimalkan cedera ibu, tunjukan kelahiran yang aman
Intervensi :
o Monitor kerja jantung dengan mengatur oksigen
o Monitor dekompensasi jantung
o Bantu dengan pengobatan / perawatan untuk dekompensasi jantung, yaitu :
 Posisi fowler dan pengaturan oksigen
 Pemberiaan obat (kolaborasi)

2. Resiko cedera bayi / janin berhubungan dengan kekurangan uteruplasenta
Tujuan :
o Mendeteksi dini distress janin
o Mempromosikan kelahiran bayi preterminal yang aman
Intervensi :
o Dimulai dari tengah kehamilan, instruksikan menghitung jumlah pergerakan bayi dan melaporkan setiap kecelakaan atau penghentian setiap gerakan
o Mulai dari minggu ke 32 kehamilan, nonstress test (nst) pada tiap kali kunjungan
o Kaji status bayi dengan setiap kali mengkaji ibu

3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kardiovaskuler sttress pada kehamilan
Tujuan :
Berpartisipasi pada aktifitas yang mampu dilakukan, memenuhi kebutuhan perawatan diri sendiri
Intervensi :
o Kaji tanda vital sebelum dan sesudah beraktifitas
o Kaji penyebab kelemahan
o Evaluasi peningkatan intoleran aktifitas
o Berikan bantuan dalam beraktifitas, perawatan diri sesuai indikasi

4. Penurunan kemampuan berhubungan dengan masalah peran ibu dan keterbatasan kesehatan
Tujuan : ibu dapat melaukan perannya disertai keterbatasannya
Intervensi :
o Kaji peran ibu sebelum dan sesudah hamil dalam keluarga
o Diskusikan dengan pasien mengenai aktifitas / peran yang dilakukan
o Ajarkan pasien dengan peran yang sesuai


DAFTAR PUSTAKA


Airlangga, fakultas kedokteran.1979. perawatan ibu di pusat kesehatan masyarakat, pedoman bagi para petugas kesehatan.surabaya.

Cunningham,et.al.1995. Obstetri Wiliams edisi 18. Jakarta : EGC

James K, david. Atlas bantu obstetri, jakarta : 1991.

Menajemen kebidanan , DEPKES RI.Pusat Pendidikan Tenaga Kesehatan Jakarta: 1995.

Mochtar, R.1990. Sinopsis Obstetri. Jakarta : EGC

Nelson. 1988. Ilmu Kesehatan Anak, Jakarta : EGC

Prawiroharjo, sarwono, 1992, Ilmu Kebidanan, Jakarta : YBP- SP.

A. DEFINISI
Preeklampsia adalah timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan edema akibat kehamilan setelah usia kehamilan 20 minggu atau segera setelah persalinan. Eklampsia adalah preeclampsia yang disertai kejang dan atau koma yang timbul bukan akibat kelainan neurologi. Superimposed preeclampsia-eklampsia adalah timbulnya preeklampsia atau eklampsia pada pasien yang Menderita hipertensi kronik.

B. ETIOLOGI
Sampai saat ini, etiologi pasti dari pre-eklampsi/eklampsia belum diketahui. Ada beberapa teori mencoba menjelaskan perkiraan etiologi dari kelainan tersebut sehingga kelainan ini sering dikenal sebagai the diseases of theory.
Adapun teori-teori tersebut antara lain :
o Peran Prostasiklin dan Tromboksan 5
o Peran faktor imunologis
o Beberapa studi juga mendapatkan adanya aktivasi system komplemen
pada pre-eklampsi/eklampsi.
o Peran faktor genetik /familial 4,5
o Terdapatnya kecenderungan meningkatnya frekuensi preeklampsi/ eklampsi pada anak-anak dari ibu yang menderita preeklampsi/eklampsi.
o Kecenderungan meningkatnya frekuensi pre-eklampsi/eklampspia dan anak dan cucu ibu hamil dengan riwayat pre-eklampsi/eklampsia dan bukan pada ipar mereka.
o Peran renin-angiotensin-aldosteron system (RAAS)

C. PATOFISIOLOGI
Pada pre-eklampsia terjadi spasmus pembuluh darah disertai dengan retensi garam dan air. Pada biopsi ginjal ditemukan spasmus yang hebat dari arteriola glomerulus. Pada beberapa kasus lumen arteriola sedemikian sempitnya sehingga hanya dapat dilalui oleh satu sel darah merah. Jadi jika semua arteriola dalam tubuh mengalami spasmus, maka tekanan darah dengan sendirinya akan naik sebagai usaha untuk mengatasi kenaikan tekanan perifer agar oksigenisasi jaringan dapat dicukupi.
Sedangkan kenaikan berat badan dan edema yang disebabkan penimbunan air yang berlebihan dalam ruangan interstisial belum diketahui sebabnya, mungkin disebabkan oleh retensi air dan garam. proteinuri mungkin disebabkan oleh spasmus Arteriola sehingga terjadi perubahan glomerulus.
Perubahan pada organ-organ:
1) Perubahanp ada otak
Pada pre-eklampsi aliran darah dan pemakaian oksigen tetap dalam batas-batasn ormal. Pada eklampsi, resistensi pembuluh darah meninggi, ini terjadi pula pada pembuluh darah otak. Edema terjadi pada otak yang dapat menimbulkan kelainan serebral dan kelainan pada visus. Bahkan pada keadaan lanjut dapat terjadi perdarahan.
2) Perubahanp ada uri dan rahim
Aliran darah menurun ke plasenta menyebabkan gangguan plasenta, sehingga
terjadi gangguan pertumbuhan janin dan karena kekurangan oksigen terjadi gawat janin. Pada pre-eklampsi dan eklampsi sering terjadi bahwa tonus rahim dan kepekaan terhadap rangsangan meningkat maka terjadilah partus prematurus.
3) Perubahanp ada ginjal
Filtrasi glomerulus berkurang oleh karena aliran ke ginjal kurang. Hal ini menyebabkan filfrasi natrium melalui glomerulus menurun, sebagai akibatnya terjadilah retensi garam dan air. Filnasi glomerulus dapat turun sampai 50% dari normal sehingga pada keadaan lanjut dapat terjadi oliguria dan anuria.
4) Perubahan pada paru-paru
Kematian wanita pada pre-eklampsi dan eklampsi biasanya disebabkan oleh edema paru. Ini disebabkan oleh adanya dekompensasi kordis. Bisa pula karena terjadinya aspires pnemonia. Kadang-kadang ditemukan abses paru.
5) Perubahan pada mata
Dapat ditemukan adanya edema retina spasmus pembuluh darah. Bila ini dijumpai adalah sebagai tanda pre-eklampsi berat. Pada eklampsi dapat terjadi ablasio retinae, disebabkan edema intra-okuler dan hal ini adalah penderita berat yang merupakan salah satu indikasi untuk terminasi kehamilan. Suatu gejala lain yang dapat menunjukkan arah atau tanda dari pre-eklampsi berat akan terjadi eklampsi adalah adanya: skotoma, diplopia, dan ambliopia. Hal ini disebabkan perubahan peredaran darah dalam pusat penglihatan di korteks serebri atau dalam retina.
6) Perubahan pada keseimbangan air dan elektrolit
Pada pre-eklampsi ringan biasanya tidak dijumpai perubahan nyata pada metabolisme air, elektrolit, kristaloid dan protein serum. Dan tidak terjadi ketidakseimbangan elektrolit. Gula darah,bikarbonasn atrikusd an pH normal. Pada pre-eklampsi berat dan pada eklampsi : kadar gula darah naik sementara asam laktat dan asam organik lainnya naik sehingga cadangan alkali akan turun. Keadaan ini biasanya disebabkan oleh kejang-kejang. Setelah konvulsi selesai zat-zat organik dioksidasi sehingga natrium dilepas lalu bereaksi dengan karbonik sehingga terbentuk bikarbonas natrikus. Dengan begitu cadangan alkali dapat kembali pulih normal.

PRE-EKLAMPSI
1. Klasifikasi
Dibagi dalam 2 golongan :
a. Pre-eklampsi ringan, bila keadaan sebagai berikut :
~ Tekanan darah 140/90 mmHg atau lebih yang diukur pada posisi rebah terlentang/tidur berbaring, atau kenaikan diastolik 15 mmHg atau lebih, atau kenaikan sistolik 30 mmHg atau lebih. Cara pengukuran sekurang-kurangnya pada 2 x pemeriksaan dengan jarak periksa 1 jam, sebaiknya 6 jam.
~ Edema umum, kaki, jari tangan dan muka, atau kenaikan berat badan 1 kg atau lebih perminggu.
~ Proteinuria kwantitatif 0,3 gr atau lebih perliter, kwalitatif 1+atau 2+ pada urin kateter atau midstream
b. Pre-eklampsi berat:
~ Tekanan darah 160/110 mmHg atau lebih
~ Proteinuria 5 gr atau lebih perliter
~ Oliguria, jmlah urin kurang dari 500 cc per 24 jam
~ Adanya gangguan serebral, gangguan visus dan rasa nyeri di epigastrium
~ Ada edema paru dan sianosis
2) Frekuensi
Pada primigravida lebih banyak dijumpai dari multigravida, terutama Primigravida usia muda. Faktor-faktor predisposisi untuk terjadinya pre-eklampsi adalah molahidatidosa diabetes mellitus, kehamilan ganda hidropos futalis, obesitas, dan umur lebih dari 35 tahun.
3) Diagnosis
 Dari gambaran klinik : pertambahan berat badan yang berlebihan, edema hipertensi dan timbul proteinuria
Gejala subjektif : sakit kepala di daerah frontal, nyeri epigastrium;
gangguan visus : penglihatan kabur, skotoma, diplopia; mual dan muntah. Ganguan serebral lainnya : oyong, refleks tinggi dan tidak tenang.
 Pemeriksaan : tekanan darah tinggi, refleks meninggi, dan pemeriksaan laboraturium : proteinuria
4) Penatalaksanaan
 Pencegahan
a) Pemeriksaan antenatal teratur dan bermutu serta teliti, mengenal tanda-tanda sedini mungkin (pre-eklampsi ringan), lalu diberikan pengobatan yang cukup supaya penyakit tidak menjadi lebih berat.
b) Harus selalu waspada terhadap kemungkinan terjadinya preeklampsi kalau ada faktor-faktor predisposisi
c) Berikan penerangan tentang manfaat istirahat dan tidur, ketenangan, dan pentingnya mengatur diit rendah garam, lemak, karbohidrat; tinggi protein dan menjaga kenaikan berat badan yang berlebihan.
 Penanganan
Tujuan utama penanganan adalah :
a) Untuk mencegahte rjadinyap re-eklampsdi an eklampsi
b) Hendaknyaja nin lahir hidup
c) Trauma padajanin seminimal mungkin

pre-eklampsi ringan
Pengobatan adalah simtiomatis dan wanita dapat di :
- Rawat jalan dengan skemaa periksa ulang yang lebih sering, misalnya 2 x seminggu
- Rawat inap
- Penangan rawat jalan atau rawat inap :
a) Istirahat di tempat tidur adalah istirahat pokok
b) Diit rendah garam
c) Berikan obat-obatan seperti valium tablet 5 mg dosis 3x sehari, atau tablet fenobarbital 30 mg dengan dosis 3x sehari, diuretika dan antihipertensi tidak dianjurkan, karena obat ini tidak begitu bermanfaat bahkan bisa menutupi tanda dan gejala pre-eklampsi berat.
Dengan cara di atas biasanya p re-eklampsi ringan jadi tenang dan hilang, ibu hamil dapat dipulangkan dan diperiksa ulang lebih sering dari biasa.
Bila pada beberapa kasus gejala masih menetap, penderita tetap dirawat inap. Lakukan monitor keadaan janin : kadar estriol urin, amnioskopik dan ultrasografi dan sebagainya. Bila keadaan mengizinkan, barulah padakehamilan minggu ke 37 ke atas dilakukan induksi partus.

Pre-eklampsi berat
- Pre-eklampsi berat kehamilan dan 37 minggu :
a) Jika janin belum menunjukkan tanda-tanda maturitas paru-paru, dengan pemeriksaan shake dan rasio L/S maka penangannya adalah sebagai berikut:
- Berikan suntikan sulfas magnesikus dosis 8 gr intramuskuler, kemudian disusul dengan injeksi tambahan 4 gr intramuskuler setiap 4 jam (selama tidak ada kontra-indikasi).
- Jika da perbaikan jalannya penyakit, pemberian sulfas magnesikus dapat diteruskan lagi selama 24 jam sampai dicapai kriteria preeklampsi ringan (kecuali jika ada kontra-indikasi).
- Selanjutnya wanita dirawat diperiksa dan janin dimonitor, penimbangan berat badan seperti pre-eklampsi ringan sambil mengawastii mbul lagi gejala.
- Jika dengan terapi di atas tidak ada perbaikan, dilakukan terminasi kehamilan : induksi partus atau cara tindakan lain, melihat keadaan.
b) Jika pada pemeriksaan telah dijumpai tanda-tanda kematangan paru janin, maka penatalaksanaan kasus sama seperti pada kehamilan di atas 37 minggu.
- Pre-eklampsi berat kehamilan 37 minggu ke atas :
a) Penderita di rawat inap
* Istirahat mutlak dan ditempatkan dalam kamar isolasi
* Berikan diit rendah garam dan tinggi protein
* Berikan suntikan sulfas magnesikus 8 gr intramuskuler 4 gr bokong kanan dan 4 g bokong kiri
* Suntikan dapat diulang dengan dosis 4 gr setiap 4 jam
* Syarat pemberian MgSo4 adalah : refleks patela (+); diurese 100 cc dalam 4 jam yang lalu; respirasi 16 permenit dan harus tersedia antidotumnya: kalsiumg lukonas 10%a mpul 10 cc.
* Infus dekstrosa 5 % dan Ringer laktat
b) Obat antihipertensif : injeksi katapres I ampul i.m dan selanjutnya dapat diberikan tablet katapres 3x½ tablet sehari.
c) Diuretika tidak diberikan, kecuali terdapat edema umum, edema paru dan kegagalan jantung kongestif. Untuk itu dapat disuntikkan inhavena lasix 1ampul.
d) Segera setelah pemberian sulfas magnesikus kedua, dilakukan induksi partus dengan atau tanpa amniotomi. Untuk induksi dipakai oksitosin (pitosin atau sintosinon) 10 satuan dalam infus tetes.
e) Kala II harus dipersingkat dengan ekstraksi vakum atau forseps, jadi wanita dilarang mengedan
f) Jangan berikan methergin postpartum, kecuali terjadi perdarahan disebabkan atonia uteri.
g) Pemberian sulfas magnesikus kalau tidak ada kontraindikasi, diteruskan dosis 4 gr setiap 4 jam dalam 24 jampostpartum.
h) Bila ada indikasi obstetik dilakukan seksio cesaria.

E. EKLAMPSI
l) Definisi
Istilah eklampsia berasal dari bahasa Yunani dan berarti "halilintar". Kata tersebut dipakai karena seolah-olah gejala-gejala eklampsia timbul dengan tiba-tiba tanpa didahului oleh tanda-tanda lain. Diketahui bahwa eklampsia pada umumnya timbul pada wanita hamil atau dalam masa nifas dengan tanda-tanda pre-eklampsia. Pada wanita yang yang menderita eklampsia timbul serangan kejangan yang diikuti oleh koma.
Pada penderita pre-eklampsi berat timbul konvulsi bisa diikuti oleh koma.
Menurut saat timbulnya dibagi dalam :
a) Eklampsia gravidarum (50%)
b) Eklampsia parturientum (40%)
c) Eklampsia puerperium( 10%)

2) Gejala-gejalae klampsia
Pada umumnya kekejangan didahului oleh makin memburuknya preeclampsia dan terjadinya gejala-gejala nyeri kepala di daerah frontal, gangguan penglihatan,m ual keras, nyeri epigastrium hiperrefleksia. Bila keadaan ini tidak dikenal dan tidak segera diobati, akan timbul kejangan, terutama pada persalinan bahaya ini besar.
Konvulsi eklampsia dibagi dalam 4 tingkat :
a) Stadium invasi (awal atau aurora)
Mata terpaku dan terbuka tanpa melihat, kelopak mata dan tangan bergetar, kepala dipalingkan kanan atau kiri yang berlangsung kira-kira 30 detik.
b) Stadium kejang tonik
Seluruh otot badan jadi kaku, wajah kaku, tangan menggenggam dan kaki membengkok ke dalam, pemafasan berhenti, muka mulai kelihatan sianosis, lidah dapat tergigit. Stadium ini berlangsung kira-kira 20-30 detik.
c) Stadium kejang klonik
Semua otot berkontraksi dan berulang-ulang dalam waktu yang cepat. Mulut terbuka dan menutup, keluar ludah berbusa dan lidah dapat tergigit. Mata melotot, muka kelihatan kongesti dan sianosis. Setelah berlangsung selama 1-2 menit kejang klonik berhenti dan penderita tidak sadar, menarik nafas seperti mendengkur.
d) Stadium koma
Lamanya ketidaksadaran (koma) ini beberapa menit sampai berjam-jam. Kadang-kadang antara kesadaran timbul serangan baru dan akhirnya wanita tetap dalam keadaan koma. Selama serangan tekanan darah meninggi, nadi cepat dan suhu naik sampai 40°C.
Komplikasi serangan-serangan adalah :
a) Lidah tergigit
b) Terjadi perlukaan dan fraktur
c) Gangguan pernafasan
d) Perdarahanotak
e) Solutio plasentae
f) Merangsang persalinan

3) Diagnosis
Diagnosis eklampsia umumnya tidak mengalami kesukaran. Dengan adanya
tanda dan gejala pre-eklampsia yang disusul oleh serangan kejang-kejang seperti yang diuraikan, maka diagnosis eklampsia tidak diragukan. Walaupun demikian, eklampsia harus dibedakan dari :
1. Epilepsi, dalam anamnesis diketahui adanya serangan sebelum hamil
Muda dan tanda pre-eklampsia tidak ada.
2. Kejang karena obat anastesia apabila obat anastesia lokal tersuntikkan
ke dalam vena, dapat timbul kejang.
3. Koma karena sebab lain, seperti diabetes, perdarahan otak, meningitis, ensefalitis.

4) Komplikasi
Komplikasi yang terberat adalah kematian ibu dan janin. Usaha utama adalah melahirkan bayi hidup dari ibu yang menderita pre-eklampsia dan eklampsia. Komplikasi di bawah ini biasanya terjadi pada pre-eklampsia berat dan eklampsia.
a) Solusio plasenta. Komplikasi ini biasanya terjadi pada ibu yang menderita hipertensi akut dan lebih sering terjadi pada pre-eklampsia.
b) Hipofibrirngenemia
c) Hemolisis. Penderita dengan pre-eklampsi berat kadang-kadang menunjukkan gejala klinik hemolisis yang dikenal karena ikterus.
d) Perdarahan otak. Komplikasi ini merupakan penyebab utama kematian maternal penderita eklampsia.
e) Kelainan mata. Kehilangan penglihatan untuk sementara, yang berlansung sampai seminggu, dapat terjadi. Perdarahan kadang-kadang terjadi pada retin4 hal ini merupakan tanda gawat akan terjadinya apopleksia serebri.
f) Edema poru-paru. Hal ini disebabkan karena gagal jantung.
g) Nekrosis hati. Nekrosis periportal hati pada pre-eklampsia dan eklampsia
merupakan akibat vasopasmus arteriol umum. Kelainan ini diduga khas untuk eklampsia tetapi ternyata juga ditemukan pada penyakit lain. Kerusakan sel-sel hati dapat diketahui dengan pemeriksaan faal hati, terutama penentuan enzim-enzimnya.
h) Sindroma HELLP. Yaitu haemolysis, elevated liver enzymes, dan low platelet.
i) Kelainan ginjal. Kelainan ini berupa endoteliosis glomerulus yaitu pembengkakan sitoplasma sel endothelial tubulus ginjal tanpa kelainan struktur lainnya. Kelainan lain yang dapat timbul ialah anuria sampai gagal ginjal.
j) Kompliknsi lain. Lidah tergigit, trauma dan fraktur karena jatuh akibat kejang-kejang pneumonia aspirasi, dan DIC (disseminated intra vascular coogulation)
k) Prematuritas, dismaturitas, dan kematian janin intra-uterin.

5) Prognosis
Eklampsia di lndonesia masih merupakan penyakit pada kehamilan yang
Meminta korban besar dari ibu dan bayi. Kematian ibu biasanya disebabkan oleh Perdarahan otak, dekompensasio kordis dengan edema paru-paru, kegagalan ginjal, masuknya isi lambung ke dalam jalan pemapasan sewaktu terjadi kejang, infeksi. Sedang sebab kematian bayi terutama oleh hipoksia intrauterin dan prematuritas.
Kriteria untuk menentukan prognosis eklampsia dalah:
a) Koma yang lama (prolonged coma)
b) Nadi di atas 120 x menit
c) Suhu 103°F atau 39,4°C atau lebih
d) Tekanan darah di atas 200 mmHg
f) Proteinuria 10 gr atau lebih
g) Tidak ada edema edemamenghilang
Bila tidak ada atau hanya satu kriteria di atas, eklampsi masuk kelas ringan, bila dijumpai 2 atzu lebih maka eklampsi masuk kelas berat dan prognosis akan lebih jelek.

6) Penatalaksanaan
Prinsip penatalaksanaan eklampsi sama dengan pre-eklampsi berat dengan
tujuan utama menghentikan berulangnya serangan konvulsi dan mengakhiri kehamilan secepatnya dengan cara yang aman setelah keadaan Ibu mengizinkan.
a) Penderita eklampsi harus dirawat inap di rumah sakit
b) Saat membawa ibu ke rumah sakit, berikan obat penenang untuk mencegah
kejang-kejang selama dalam perjalanan. Dalam hal ini dapat diberikan pethidin 100 mg atau Luminal200 mg atau Morfin l0 mg.
c) Tujuan perawatan rumah sakit adalah :
♦ Menghentikan konvulsi
♦ Mengurangi vaso spasmus
♦ Meningkatkan diuresis
♦ Mencegah infeksi
♦ Memberikan pengobatan yang tepat dan cepat
♦ Terminasi kehamilan dilakukan setelah 4 jam serangan kejang terakhir dengan tidak memperhitungkan tuanya kehamilan.
d) Sesampai di rumah sakit pertolongan pertama adalah:
♦ Membersihkan dan melapangkan jalan pernafasan
♦ Menghindarkan lidah tergigit
♦Pemberiano ksigen
♦ Pemasangan infus dektrosa atau glukosa 10% - 20%-40%
♦ Menjaga jangan terlalu trauma
♦ Pemasangan kateter tetap (dauer catheter)
e) Observasi ketat penderita ;
~ Dalam karnar isolasi : tenang, lampu redup-tidak terang, jauh dari kebisingan dan rangsangan
~ Dibuat daftar catatan yang dicatat selama 30 menit : tensi, nadi, respirasi, suhu badan, refleks, dan dieresis diukur. Kalau dapat dilakukan funduskopi sekali sehari. Juga dicatat kesadran dan jumlah kejang.
~ Pemberian cairan disesuaikan dengan jumlah diuresis, pada umumnya 2 liter dalam 24 jam.
~ Diperiksa kadar protein urine 24 jam kuantitatif,

f) Penatalaksanaan pengobatan
1. Sufas magnisikus
Injeksi MgSO4 20% dosis 4 gr intravena perlahan-lahan selama 5-10 menit, kemudian disusul dengan suntikan intramuskuler dosis 8 gr.Jika tidak ada kontraindikasi suntikan i.m. diteruskan dengan dosis 4 gr setiap 4 jam. Pemberian ini dilakukan sampai 24 jam setelah konvulsi berakhir atau setelah persalinan, bila tidak ada kontraindikasi
(pernafasan, refleks dan diuresis). Harus tersedia kalsium glukonas sebagaai ntidotum.
Kegunaan MgSO4 adalah :
o Mengurangi kepekaan syaraf pusat untuk mencegah konvulsi
o Menambah diuresis, kecuali bila ada anuria
o Menurunkanp ernafasany ang cepat
2. Pentotal sodium
o Dosis inisial suntikan intravena perlahanJahan pentotal sodium 2,5% sebanayk 0,2-0,3 gr.
o Dengan infus secara tetes (drips) tiap 6 jam :
- I gr pentotal sodium dalam 500 cc dektrosa l0%
- ½ gr pentotal sodium dalam 500 cc dekhosa 10%
- ½ gr pentotal sodium dalam 500 cc dektrosa 5%
- ½ gr pentotal sodium dalam 500 cc dektrosa 5% (selama 24 jam)
Kerja pentotal sodium : menghentikan kejang dengan segera. Obat ini hanya diberikan di rumah sakit karena cukup berbahaya menghentikan pernafasan (apnea).
3. Valium (diazepam)
Dengan dosis 40 mg dalam 500 cc glukosa l0% dengan tetesan 30 tetes permenit. Seterusnyad iberikan setiap 2 jam l0 mg dalam infus atau suntikan intramuskuler, sampai tidak ada kejang.
Obat ini cukup aman.
4. Litik koktil (Lytic coctail)
Ada 2 macam kombinasi obat:
o Largactil (100 mg) + Phenergen (50 mg) + Pethidin (100 mg)
o Phetidin (100 mg) + Chlorpromazin (50 mg) * Promezatin (50mg)
Dilarutkan dalam glukosa 5% 500 cc dan diberikan secara infuse tetes intraven4 jumlah tetesan disesuaikan dengan serangan kejang dan tensi penderita.
5. Sfoganoff
1. Pertama kali morfin 20 mg subkutan
2. ½ jam setelah 1 MgSO4 15% 40 cc subkutan
3. 2 jam setelah 1 morfin 20 mg subkutan
4. 5½ jam setelah 1 MgSO4 15% 20-40 cc subkutan
5. 11½ jam setelah 1 MgSO4 15% 10 cc subkutan
6. 19 jam setelah 1 MgSO4 15% 10 cc subkutan
Lama pengobatan 19 jam, cara ini sekarang sudah jarang dipakai.
g) Pemberian antibiotika
Untuk mencegah infeksi diberikan antibiotika dosis tinggi setiap hari Penisilin prokain 1,2-2,4 juta satuan

h) Penanganan obstetrik
Setelah pengobatan pendahuluan, dilakukan penilaian tentang status obstetrikus penderita : keadaan janin, keadaan serviks dan sebagainya.
Setelah kejang dapat diatasi, keadaan umum penderita diperbaiki, direncanakan untuk mengakhiri kehamilan atau mempercepat jalannya persalinan dengan cara yang aman.
1. Kalau belum inpartu, maka induksi partus dilakukan setelah 4 jam bebas kejang dengan atau tanpa amniotomi
2. Kala II harus dipersingkat dengan ekstraksi vakum atau ekstraksi forceps. Bila janin mati embriotomi.
3. Bila serviks masih tertutup dan lancip (pada primi), kepala janin masih tinggi, atau ada kesan disproporsi sefalopelvik atau ada indikasi obstetrik lainnya sebaiknya dilakukan seksio sesarea (bila janin hidup). Anestesi yang dipakai local atau umum dikonsultasikan dengan ahli anestesi.

i) Bahaya yang masih tetap mengancam
1. Perdarahanp ostpartum
2. Infeksi nifas
3. Trauma pertolongan obstetrik

Daftar Pustaka

Cunninghamm, F. Garry. 2005. Obstetri Williom. Jakarta: EGC

Mochtar, Rustam. 1990. Sinopsis Obstetri. Jakarta: EGC

Oxorn, Harry. L990. ILMU KEBIDANAN, Fisiologi don patologi persalinan.
Jakarta: Yayasan Essentia Medica

wiknjosastro, Hanifa. 1992. Ilmu kebidanan.Jakarta: Yayasan Bina pustaka